Титульный лист отчета

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Информационная система о нарушении в работе ИЯУ │

│ │

│ Отчет о расследовании нарушения в работе ИЯУ │

├──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┤

│ Отчет N: │Дата выпуска отчета: │

│ │________________ │

│ │день, месяц, год │

├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ Дата нарушения: _________________ │Время нарушения: "___" "___" │

│ день, месяц, год │ ч мин. │

├──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┤

│ Название нарушения: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Категория нарушения: │

│ Уровень по шкале INES: │

│ Наименование ИЯУ: │

│ Эксплуатирующая организация: │

│ Орган управления использованием атомной энергии: │

│ Распространение отчета: │

│ Организации: │

│ Подразделения (службы) ИЯУ: │

├─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤

│Должностное лицо на ИЯУ │ Ф.И.О. │

│для последующей связи: │ Адрес: │

│ │ Телефон: │

│ │ Факс: │

│ │ Электронная почта: │

│ │ Телетайп: │

└─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘