Приложение. Акт о результатах выполненных работ по поиску и (или) обезвреживанию (уничтожению) взрывоопасных предметов в районе

Утверждаю

Командир войсковой части ___

____________________________

"__" _______________ 200_ г.

АКТ

о результатах выполненных работ по поиску и (или)

обезвреживанию (уничтожению) взрывоопасных предметов

в районе ____________________

Заявка поступила "__" __________ 200_ г. от _______

Выполненные работы

┌────────────┬──────────────────────────────────────┬────────────┐

│ Воинское │ Количество взрывоопасных предметов │ Примечание │

│ звание, │ по степеням опасности, штук │ │

│ фамилия и ├────────────────┬──────────┬──────────┤ │

│ инициалы │ первой │ второй │ третьей │ │

│исполнителя │ │ │ │ │

├────────────┼────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

└────────────┴────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┘

Всего обезврежено ________________________________________________

(количество взрывоопасных предметов прописью)

Израсходовано:

взрывчатых веществ ______________________________________________,

средств взрывания ________________________________________________

Командир инженерного подразделения (инженерно-разведывательного

дозора, группы разминирования)

__________________________________________________________________

(воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)

"__" ____________ 200_ г.

Представитель стороны, в интересах которой выполнялись работы

__________________________________________________________________

М.П. (подпись, инициалы, фамилия)

"__" ____________ 200_ г.

Представитель районного (городского, областного) военного

комиссариата (при выполнении работ по заявкам военных

комиссариатов)

__________________________________________________________________

М.П. (воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)