Лист "А"

┌─┬──────────┬─┬────────────────────────────────────────────────────────────┬───┐

├─┘││││││││││└─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│ ││││││││││ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 14227011 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ │ │

│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │

│ │ │

│ Год ____ Форма по КНД 1114227│ │

│ │ │

│ ┌────────────┐ │ │

│ │ Лист "А" │ │ │

│ └────────────┘ │ │

│ │ │

│ СВЕДЕНИЯ │ │

│ о земельных участках, расположенных в пределах │ │

│ муниципального образования │ │

│ │ │

│ по состоянию на 1 января 20__ г. │ │

│ │ │

│ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │

│ │1. Форма представляется: │ │ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┐│ │ │

│ │1.1. в __________________________________________________ Код │ │ │ │ ││ │ │

│ │ (наименование налогового органа) └─┴─┴─┴─┘│ │ │

│ │1.2. на ___ страницах │ │ │

│ │ │ │ │

│ │2. Орган муниципального образования: │ │ │

│ │ │ │ │

│ │2.1. __________________________________________________________________│ │ │

│ │ (полное наименование органа муниципального образования) │ │ │

│ │ __________________________________________________________________│ │ │

│ │ __________________________________________________________________│ │ │

│ │ │ │ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │

│ │2.2. Код по ОКАТО <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │

│ │ ┌─┬─┐ │ │ │

│ │2.3. Субъект Российской Федерации _______________________ Код │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┘ │ │ │

│ │3. Должностное лицо: │ │ │

│ │ │ │ │

│ │3.1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________│ │ │

│ │ │ │ │

│ │3.2. Должность ________________________________________________________│ │ │

│ │ │ │ │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ │ │

│ │3.3. Подпись ______________________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ │ │

│ │ М.П. │ │ │

│ │ │ │ │

│ │4. Исполнитель: │ │ │

│ │ │ │ │

│ │4.1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________│ │ │

│ │ │ │ │

│ │4.2. Номер контактного телефона: Код ___ телефон _______ факс _________│ │ │

│ │ │ │ │

│ │ -------------------------------- │ │ │

│ │ <*> Общероссийский классификатор объектов административно-│ │ │

│ │территориального деления ОК 019-95. │ │ │

│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │ │

├─┐ │ ┌─┤

└─┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┘