Акт сверки расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства в 2005 году (приложение N 8 к Приказу ФОМС от 28.12.2005 N 129)

Утверждено: Утверждено:

Руководитель ТФОМС Руководитель фармацевтической

организации

___________________________ ___________________________

(подпись, ФИО) (подпись, ФИО)

"__" _________ 2006 г. "__" _________ 2006 г.

Акт сверки расчетов за фактически отпущенные

лекарственные средства в 2005 году

ТФОМС ____________________________________________________________

(наименование ТФОМС)

Фармацевтическая организация _____________________________________

(наименование фарморганизации)

(тыс. руб)

┌────────────────────────┬────────────────────┬──────────────────┐

│ Сформировано и │ Сумма │ Сумма по счетам, │

│ выставлено счетов │ мотивированного │ оплаченным ТФОМС │

│ ФО за фактически │отказа от оплаты по │ │

│ отпущенные │счетам, не прошедшим│ │

│ лекарственные средства │ экспертизу │ │

├────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

└────────────────────────┴────────────────────┴──────────────────┘

Примечание:

в гр. 1 - указывается сумма денежных средств по выставленным

счетам ФО за фактически отпущенные лекарственные средства

за 2005 год (всего);

в гр. 2 - указывается сумма по счетам, не прошедшим

медико-экономический контроль за фактически отпущенные

лекарственные средства за 2005 год (всего);

в гр. 3 - указывается сумма денежных средств, перечисленных

ТФОМС на счета ФО за фактически отпущенные лекарственные

средства за 2005 год (всего).

Акт сверки расчетов заполняется по состоянию на 31 марта 2006

года

Главный бухгалтер ТФОМС Главный бухгалтер фармацевтической

организации

МП ____________________ МП _______________________________

(подпись, ФИО) (подпись, ФИО)

"__" _____ 2006 г. "__" ________ 2006 г.