А. форма заявления на государственную регистрацию отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

Наименование регистрирующего органа

Заявление на государственную регистрацию отчета

об итогах выпуска (дополнительного выпуска)

ценных бумаг

(составляется отдельно для каждого выпуска

(дополнительного выпуска) ценных бумаг)

______________________________________________________________

(полное фирменное наименование

кредитной организации - эмитента)

просит осуществить государственную регистрацию отчета об итогах

выпуска (дополнительного выпуска): ______________________________,

(указывается информация

о ценных бумагах)

зарегистрированного _____________________________________________,

(дата государственной регистрации выпуска

(дополнительного выпуска) ценных бумаг)

индивидуальный государственный регистрационный номер _____________

_________________________________________________________________,

(указывается индивидуальный государственный регистрационный

номер и при дополнительном выпуске - индивидуальный код)

утвержденного в соответствии с ___________________________________

(указываются орган кредитной

организации - эмитента, утвердивший

отчет об итогах выпуска

(дополнительного выпуска) ценных

бумаг, дата и номер протокола)

Место нахождения (адрес) кредитной организации - эмитента и

контактные телефоны ______________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются место нахождения (почтовый адрес)

__________________________________________________________________

кредитной организации - эмитента, контактные телефоны)

Настоящим подтверждается, что тексты документов на магнитных

носителях соответствуют документам, представленным для

государственной регистрации отчета об итогах выпуска

(дополнительного выпуска) ценных бумаг.

Подпись единоличного исполнительного органа

кредитной организации - эмитента или иного

уполномоченного лица кредитной

организации - эмитента ____________ ________________________

(подпись) (И.О. Фамилия)

Печать

Дата