I. Форма титульного листа отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

Зарегистрирован

"__" ______________ 200_ г.

________________________________

(наименование

регистрирующего органа)

________________________________

(подпись уполномоченного лица)

Печать регистрирующего органа

Отчет

об итогах выпуска (дополнительного выпуска)

ценных бумаг

______________________________________________________________

(полное фирменное наименование

кредитной организации - эмитента)

__________________________________________________________________

(указываются вид размещенных ценных бумаг, категория (тип) -

для акций, идентификационные признаки выпуска, серии и срок

погашения - для облигаций, идентификационные признаки выпуска,

серии - для опционов кредитной организации - эмитента, форма,

номинальная стоимость (при наличии), количество ценных бумаг,

способ размещения ценных бумаг)

Индивидуальный государственный регистрационный номер _________

___________________________________________________________ печать

(указывается индивидуальный государственный регистрационный

номер и при дополнительном выпуске - индивидуальный код)

Дата государственной регистрации выпуска "__" _________ 200_ г.

Утвержден ________________________________________________________

(наименование органа кредитной организации - эмитента,

имеющего соответствующие полномочия на утверждение

отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска)

ценных бумаг)

"__" _________ 200_ г. Протокол N ____

Место нахождения (почтовый адрес) кредитной организации -

эмитента и контактные телефоны ___________________________________

Лицо, осуществляющее функции

единоличного исполнительного

органа кредитной организации

- эмитента ____________ ________________

(подпись) (И.О. Фамилия)

Главный бухгалтер ____________ ________________

(подпись) (И.О. Фамилия)

Дата "__" ___________ 200_ г. М.П.

В случае, если выпуск (дополнительный выпуск) ценных бумаг

сопровождался регистрацией проспекта ценных бумаг, подписанного

финансовым консультантом на рынке ценных бумаг, титульный лист

отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) может содержать

следующую фразу:

"Настоящим подтверждается достоверность и полнота всей

информации, содержащейся в настоящем отчете об итогах выпуска

ценных бумаг, а также выполнение эмитентом требований о раскрытии

информации на этапах эмиссии ценных бумаг, об итогах выпуска

(дополнительного выпуска) которых составлен настоящий отчет,

установленных законодательством и нормативными правовыми актами

Российской Федерации".

_______________________________________

(наименование финансового

консультанта на рынке ценных бумаг,

номер, дата выдачи и срок действия

лицензии на осуществление брокерской

и/или дилерской деятельности

на рынке ценных бумаг)

_______________________________________ _________ ______________

(наименование должности подпись И.О. Фамилия

руководителя или иного лица,

подписывающего отчет об итогах М.П.

выпуска ценных бумаг от имени

финансового консультанта на рынке

ценных бумаг, название и реквизиты

документа, на основании которого

иному лицу предоставлено право

подписывать отчет об итогах выпуска

ценных бумаг от имени финансового

консультанта на рынке ценных бумаг)

Дата "__" _____________ 200_ г.