A. Форма заявления на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

Исх. ______________________

от "__" ___________ 200_ г.

Наименование регистрирующего органа

Заявление

на государственную регистрацию выпуска

(дополнительного выпуска) ценных бумаг

(В случае одновременного представления документов

для государственной регистрации двух и более

выпусков ценных бумаг составляется отдельно

для каждого выпуска.)

______________________________________________________________

(полное фирменное наименование кредитной организации -

эмитента или органа, уполномоченного учредителями

создаваемой кредитной организации - эмитента)

просит осуществить государственную регистрацию выпуска ___________

_________________________________________________________________,

(указывается информация о ценных бумагах)

размещаемых в соответствии с _____________________________________

(указываются соответствующее решение

__________________________________________________________________

о размещении ценных бумаг, орган управления общества, его

__________________________________________________________________

принявший, дата и номер протокола)

и ________________________________________________________________

(указываются соответствующее решение о выпуске ценных бумаг,

__________________________________________________________________

орган управления общества, его утвердивший, дата и номер

__________________________________________________________________

протокола)

Место нахождения (адрес) кредитной организации - эмитента

и контактные телефоны ____________________________________________

(указываются место нахождения (адрес)

__________________________________________________________________

кредитной организации - эмитента, контактные телефоны)

Для акций: объем уставного капитала кредитной

организации - эмитента после завершения эмиссии составит "_______"

рублей (сумма цифрами и прописью).

Для облигаций, опционов кредитной организации - эмитента:

общий объем всех размещенных облигаций, опционов кредитной

организации - эмитента после завершения выпуска составит "_______"

рублей по номиналу (сумма цифрами и прописью).

Число участников подписки (при размещении ценных бумаг путем

подписки) может превысить/не превысит 500 лиц.

Номер лицензии на осуществление банковских операций "_______".

Адрес для направления почтовой корреспонденции ______________.

Настоящим подтверждается, что тексты документов на магнитных

носителях соответствуют документам, представленным

для государственной регистрации выпуска ценных бумаг.

Лицо, осуществляющее функции

единоличного исполнительного органа

кредитной организации - эмитента ___________ ______________

(подпись) (И.О. Фамилия)

Печать

Дата