Приложение 14. Заявление на регистрацию проспекта ценных бумаг

Исх. ___________________

от "__" ________ 20__ г.

Наименование регистрирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА РЕГИСТРАЦИЮ ПРОСПЕКТА ЦЕННЫХ БУМАГ

__________________________________________________________________

(указывается полное фирменное наименование

кредитной организации - эмитента)

просит зарегистрировать проспект ценных бумаг ____________________

__________________________________________________________________

(указываются вид ценных бумаг, категория (тип) - для акций,

серия (идентификационные признаки выпуска, серии) и срок погашения

- для облигаций, идентификационные признаки выпуска, серии -

для опционов кредитной организации - эмитента, форма, количество,

номинальная стоимость (если таковая имеется), способ размещения

ценных бумаг, дата и индивидуальный государственный

регистрационный номер выпуска (дополнительного выпуска) ценных

бумаг, наименование органа, осуществившего государственную

регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

утвержденный _____________________________________________________

(указывается соответствующее решение об

__________________________________________________________________

утверждении проспекта ценных бумаг, орган кредитной организации

- эмитента, его утвердивший, дата и номер протокола)

Место нахождения кредитной организации - эмитента и контактные

телефоны с указанием междугородного кода _________________________

Адрес для направления почтовой корреспонденции _______________

Настоящим подтверждается, что текст документов на магнитных

носителях соответствует документам, представленным для регистрации

проспекта ценных бумаг.

Подпись единоличного исполнительного органа

кредитной организации - эмитента ___________ ________________

(подпись) (И.О. Фамилия)

Дата "__" ___________ 200_ г. М.П.

Главный бухгалтер ___________ ________________

(подпись) (И.О. Фамилия)

Дата "__" ___________ 200_ г.