Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФФОМС от 30.12.2005 N 133 (ред. от 21.03.2006) "Об утверждении Порядка предоставления субвенций территориальным фондам обязательного медицинского страхования на финансирование выполнения учреждениями здравоохранения муниципальных образований,...

Приложение 3. Бюджетная заявка на перечисление субвенции на оплату дополнительной медицинской помощи из бюджета территориального фонда учреждению здравоохранения

Приложение 3

к Приказу Федерального

фонда обязательного

медицинского страхования

от 30.12.2005 N 133

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФФОМС от 21.03.2006 N 37)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Excel.

Бюджетная заявка

на перечисление субвенции на оплату

дополнительной медицинской помощи из бюджета

территориального фонда учреждению здравоохранения

на _______________ месяц 2006 года

_____________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения)

┌────────────┬────────┬──────────┬────────┬─────────┬────────┬───────┬──────┐

│Наименование│Возвра- │Количество│Размер │Коэффи- │Объем │Нало- │Сумма │

│показателей │щено на │заключен- │денежной│циент за │средств │говые │заявки│

│ │дату по-│ных дого- │выплаты │работу в │на осу- │начис- │на ме-│

│ │дачи за-│воров │(тыс. │районах │ществле-│ления │сяц │

│ │явки │ │руб.) │Крайнего │ние де- │и стра-│(тыс. │

│ │субвен- │ │ │Севера и │нежных │ховые │руб.) │

│ │ций, не │ │ │прирав- │выплат │взносы │(гр. 6│

│ │исполь- │ │ │ненных к │(гр. 3 x│<2> │+ гр. │

│ │зованных│ │ │ним мест-│гр. 4 x │ │7) │

│ │в преды-│ │ │ностях │гр. 5) │ │ │

│ │дущем │ │ │<1> │ │ │ │

│ │месяце │ │ │ │ │ │ │

│ │(тыс. │ │ │ │ │ │ │

│ │руб.) │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├────────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼──────┤

│Врачи- │ X │ │ 10,0 │ │ │ │ │

│терапевты │ │ │ │ │ │ │ │

│участковые │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼──────┤

│Врачи- │ X │ │ 10,0 │ │ │ │ │

│педиатры │ │ │ │ │ │ │ │

│участковые │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼──────┤

│Врачи общей │ X │ │ 10,0 │ │ │ │ │

│практики │ │ │ │ │ │ │ │

│(семейные │ │ │ │ │ │ │ │

│врачи) │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼──────┤

│Всего врачей│ X │ │ 10,0 │ │ │ │ │

├────────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼──────┤

│Медицинские │ X │ │ 5,0 │ │ │ │ │

│сестры │ │ │ │ │ │ │ │

│участковые │ │ │ │ │ │ │ │

│врачей- │ │ │ │ │ │ │ │

│терапевтов │ │ │ │ │ │ │ │

│участковых │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼──────┤

│Медицинские │ X │ │ 5,0 │ │ │ │ │

│сестры │ │ │ │ │ │ │ │

│участковые │ │ │ │ │ │ │ │

│врачей- │ │ │ │ │ │ │ │

│педиатров │ │ │ │ │ │ │ │

│участковых │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼──────┤

│Медицинские │ X │ │ 5,0 │ │ │ │ │

│сестры │ │ │ │ │ │ │ │

│врачей общей│ │ │ │ │ │ │ │

│практики │ │ │ │ │ │ │ │

│(семейных │ │ │ │ │ │ │ │

│врачей) │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼──────┤

│Всего │ X │ │ 5,0 │ │ │ │ │

│медицинских │ │ │ │ │ │ │ │

│сестер │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼──────┤

│Итого │ │ │ X │ X │ │ │ │

└────────────┴────────┴──────────┴────────┴─────────┴────────┴───────┴──────┘

Исполнительный директор ТФОМС (подпись)

Главный бухгалтер (подпись)

М.П.

--------------------------------

<1> - графа 5 заполняется учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации, в котором решением органа государственной власти установлены коэффициенты за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с тяжелыми климатическими условиями;

<2> - единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).

Приложение 2. Бюджетная заявка на перечисление субвенции на оплату дополнительной медицинской помощи