Приложение N 1. Акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II, в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (Форма)

Герб России

Федеральная служба

по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

Акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения

соискателем лицензии лицензионных требований и условий

при осуществлении деятельности, связанной с оборотом

наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

в Список II, в соответствии с Федеральным законом

"О наркотических средствах и психотропных веществах"

____________________ "__" __________ 200_ г.

____ ч. ____ мин.

Комиссией Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития в составе ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

действующей на основании Приказа Росздравнадзора от "__" __________ 200_ г.

N __________ в присутствии должностных лиц со стороны лицензиата/соискателя

лицензии

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

была осуществлена проверка соблюдения лицензионных требований и условий/

возможности выполнения лицензионных требований и условий,

регламентированных Постановлением Правительства Российской Федерации от

04.11.2006 N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности,

связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ"

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица)

на объекте/местах осуществления деятельности, расположенном по адресу: ____

___________________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица: ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон/факс: Директора _____ Ответственного за хранение и учет НС и ПВ ___

Основной государственный регистрационный номер: ___________________________

ИНН юридического лица _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИФНС ______________________________________________________________________

(наименование, адрес, код)

___________________________________________________________________________

Наличие Уведомления из ИФНС (для обособленных структурных подразделений) __

Лицензия на вид деятельности ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Выдана

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(лицензирующий орган)

N ___________ от "__" ________ г. Срок действия лицензии до "__" _______ г.

Заявленная деятельность на обследуемом объекте в части:

┌────────────┬────────┬────────────┬──────────┬────────────────┬───────────

│разработка │ │хранение │ │распределение │

├────────────┼────────┼────────────┼──────────┼────────────────┼───────────

│производство│ │перевозка │ │приобретение │

├────────────┼────────┼────────────┼──────────┼────────────────┼───────────

│изготовление│ │отпуск │ │использование │

├────────────┼────────┼────────────┼──────────┼────────────────┼───────────

│переработка │ │реализация │ │уничтожение │

└────────────┴────────┴────────────┴──────────┴────────────────┴───────────

Последнее обследование проведено __________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование контролирующей организации, дата)

Какие предложения и замечания не выполнены ________________________________

___________________________________________________________________________

В ходе проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения

соискателем лицензии лицензионных требований и условий установлено: