Протокол согласования и регистрации предельных отпускных цен на лекарственные средства производства (Форма 1)

Форма 1

См. данную форму в MS-Word.

Согласовано: Зарегистрировано:

Федеральная служба по тарифам Федеральная служба по надзору

в сфере здравоохранения

и социального развития

"__" ______________ 20__ г. "__" ______________ 20__ г.

Протокол <*>

согласования и регистрации предельных отпускных цен

на лекарственные средства производства

_____________________________________________________

(наименование предприятия)

┌───┬────────┬────────┬──────┬───────────┬────────┬─────────────┬─────┬──────────┐

│ N │Регист- │Наиме- │ Коды │Лекарст- │Количес-│Потреби- │ Код │Отпускная │

│пп │рацион- │нование │ ОКП │венная │тво в │тельская │EAN13│цена за │

│ │ное удо-│лекарст-│ или │форма, │потреби-│упаковка │ │потребите-│

│ │стовере-│венного │ТН ВЭД│дозировка, │тельской│Первичная │ │льскую │

│ │ние N │средства│ │количество │упаковке│уп. (кол-во) │ │упаковку │

│ │Лицензия│МНН │ │в первичной│ │Вторичная │ │(без НДС) │

│ │N │ │ │упаковке │ │уп. (кол-во) │ │ │

│ │ │ │ │ │ │Третичная уп.│ │ │

│ │ │ │ │ │ │(комплект- │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ность) │ │ │

├───┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────┼─────────────┼─────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

└───┴────────┴────────┴──────┴───────────┴────────┴─────────────┴─────┴──────────┘

Руководитель предприятия

"__" __________ 20__ г.

М.П.

--------------------------------

<*> В заголовке формы указывается, на какие лекарственные средства производится регистрация цен (по перечню ЖНВЛС или для программы ДЛО).

На лекарственные средства отечественного производства отпускная цена указывается в рублях, на лекарственные средства импортного производства - в иностранной валюте и регистрируется Росздравнадзором в иностранной валюте и в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату регистрации.

Отпускные цены на лекарственные средства согласованы на условиях:

на лекарственные средства отечественного производства - "франко-склад организации по производству лекарственных средств";

на лекарственные средства импортного производства - "поставка без оплаты пошлины" в согласованный пункт или порт назначения в стране ввоза с учетом расходов, связанных с таможенным оформлением груза (таможенная пошлина, сборы за таможенное оформление).

К протоколу согласования отпускных цен прилагаются:

- на лекарственные средства отечественного производства - расчет отпускных цен по форме 2 и по форме 4;

- на лекарственные средства импортного производства - расчет отпускных цен по форме 3;

- информация о ценах фактической реализации лекарственных средств отечественного и импортного производства по форме 5;

- пояснительная записка с обоснованием причин изменения цен или их перерегистрации;

- формы 1, 2, 3, 4, 5 представляются в 2-х экземплярах.

Приложение Расчет отпускных цен на лекарственные средства отечественного производства, представляемых на государственную регистрацию (Форма 2)