Приложение N 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая

Угловой штамп учреждения В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

(органа) уголовно-исполнительной системы __________________________

СПРАВКА

об обстоятельствах наступления страхового случая

___________________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший службу в __________________________________________________

(указывается учреждение или орган

уголовно-исполнительной системы)

погиб(ла) (умер(ла)) "__" ____________ 20__ г. в период прохождения службы,

до истечения одного года после увольнения со службы вследствие увечья

(ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного в период

прохождения службы (нужное - подчеркнуть).

Гибель (смерть) наступила _________________________________________________

(указываются подробные обстоятельства и причины

___________________________________________________________________________

гибели (смерти) по материалам служебной проверки либо органов следствия

___________________________________________________________________________

(дознания), решения суда)

___________________________________________________________________________

1. В личном деле, учетно-послужных документах значатся члены семьи:

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы застрахованного лица)

СУПРУГ(а) ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) ___________________________________________________________

(почтовый адрес)

ДЕТИ: _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и даты рождения)

___________________________________________________________________________

проживающие _______________________________________________________________

(почтовый адрес)

___________________________________________________________________________

МАТЬ ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающая _______________________________________________________________

(почтовый адрес)

ОТЕЦ ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающий _______________________________________________________________

(почтовый адрес)

2. Исключен из списков личного состава с "__" _____________________ 20__ г.

приказом _________________________ от "__" _____________ 20__ г. N _______.

(указать, кем издан приказ)

Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном

государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан,

призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов

внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной

службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и

психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы".

Начальник учреждения (органа)

уголовно-исполнительной системы ___________ ___________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Начальник финансового органа ___________ ___________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

(печать)