Приложение N 5. Сведения о количестве заключенных договоров и численности работников, подлежащих дополнительным медицинским осмотрам по заключенным договорам

СВЕДЕНИЯ

О КОЛИЧЕСТВЕ ЗАКЛЮЧЕННЫХ ДОГОВОРОВ И ЧИСЛЕННОСТИ

РАБОТНИКОВ, ПОДЛЕЖАЩИХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ МЕДИЦИНСКИМ

ОСМОТРАМ ПО ЗАКЛЮЧЕННЫМ ДОГОВОРАМ ПО СОСТОЯНИЮ

на ____________ 2006 года в

_________________________________________________

(региональное отделение Фонда социального

страхования Российской Федерации)

┌──────────────┬──────────────────┬───────────────┬──────────────┐

│ Количество │ Численность │ Численность │ Сумма │

│ договоров, │ работников, │ работников, │финансирования│

│заключенных с │занятых на работах│ подлежащих │дополнительных│

│ медицинскими │с вредными и (или)│ дополнительным│ медицинских │

│организациями │ с опасными │ медицинским │ осмотров │

│на проведение │производственными │ осмотрам в │ работников в │

│дополнительных│ факторами │соответствии с │соответствии с│

│ медицинских │ и подлежащих │ заключенными │ заключенными │

│ осмотров │ периодическим │ договорами │ договорами │

│ работников │ медицинским │ │ │

│ │ осмотрам в 2006 │ │ │

│ │ году │ │ │

├──────────────┼──────────────────┼───────────────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├──────────────┼──────────────────┼───────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │

└──────────────┴──────────────────┴───────────────┴──────────────┘

Управляющий регионального

отделения _______________ _________________

(подпись) (Ф.И.О.)