II. Оплата расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу

11. Оплата расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу осуществляется страховщиком до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

12. Оплате подлежат расходы на медицинскую помощь застрахованному лицу при ее оказании в следующих условиях:

а) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

б) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

в) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

12(1). После оказания медицинской помощи застрахованному лицу в стационарных, амбулаторных условиях или условиях дневного стационара в период временной нетрудоспособности в связи со страховым случаем также оплате подлежат расходы на медицинскую реабилитацию до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты трудоспособности застрахованного лица.

Оплате подлежат расходы на медицинскую реабилитацию, осуществляемую в медицинских организациях, подведомственных страховщику, либо в иных медицинских организациях, расположенных на территории Российской Федерации.

Застрахованное лицо (его доверенное лицо) осуществляет выбор медицинской организации для прохождения медицинской реабилитации из числа медицинских организаций, рекомендованных лечащим врачом. Порядок прохождения застрахованными лицами, пострадавшими в результате тяжелых несчастных случаев на производстве, медицинской реабилитации до восстановления ими трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации по согласованию с Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации.

Медицинские организации, подведомственные страховщику, осуществляют медицинскую реабилитацию застрахованного лица в соответствии с государственными заданиями, утверждаемыми в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, иные медицинские организации - на основании договора об оплате расходов на оказание медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" застрахованного лица, заключаемого страховщиком с медицинской организацией.

13. Оплате подлежат расходы на медицинскую помощь застрахованному лицу, которая осуществляется медицинскими организациями.

14. Объем медицинской помощи застрахованному лицу определяется врачебной комиссией медицинской организации.

15. Отнесение несчастного случая к категории тяжелого осуществляется врачебной комиссией медицинской организации в виде медицинского заключения, произведенного на основании квалифицирующих признаков тяжести несчастного случая, утверждаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Медицинское заключение направляется страхователю, а его копия - страховщику в течение 3 дней с даты поступления застрахованного лица в медицинскую организацию.

16. Страховщик оплачивает расходы на медицинскую помощь застрахованному лицу, оказываемую одной либо несколькими медицинскими организациями, в том числе в случаях перевода застрахованного лица в другую медицинскую организацию, привлечения медицинской организацией специалистов из иных медицинских организаций для оказания застрахованному лицу специализированной медицинской помощи при наличии медицинских показаний, определенных врачебной комиссией медицинской организации.

17. Оплата расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу осуществляется на основании заключаемого страховщиком с медицинской организацией договора об оплате медицинской помощи застрахованному лицу, неотъемлемой частью которого является перечень работ, услуг по медицинской помощи застрахованному лицу, которые оказываются застрахованным лицам медицинской организацией.

18. Расчет стоимости медицинской помощи застрахованному лицу, оказываемой ему медицинской организацией и подлежащей оплате страховщиком, осуществляется исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

18(1). В случае если медицинская помощь не предусмотрена программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, но при этом входит в объем лечения застрахованного лица, определенного врачебной комиссией медицинской организации, страховщик осуществляет ее оплату в полном объеме по фактически произведенным и документально подтвержденным медицинской организацией расходам.

19. Медицинская организация ведет отдельный учет средств, израсходованных на медицинскую помощь застрахованному лицу, и представляет страховщику счета на оплату медицинской помощи застрахованному лицу.

20. Страховщик осуществляет контроль за целевым использованием средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на оплату лечения застрахованного лица, в том числе проверяет достоверность (соответствие первичной медицинской документации) предъявленных к оплате счетов, сведений о застрахованных лицах, получивших соответствующее лечение, его сроках и объемах.

В случае невыполнения медицинской организацией принятых на себя обязательств либо нецелевого использования средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний медицинская организация несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора, указанного в пункте 17 настоящего Положения.

21. По завершении медицинской помощи застрахованному лицу врачебной комиссией медицинской организации по согласованию со страховщиком принимается решение о направлении застрахованного лица на медико-социальную экспертизу.