Таблица 6001. Дополнительная оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы ОМС

Дополнительная оплата амбулаторно-поликлинической помощи,

оказанной неработающим пенсионерам в рамках

территориальной программы ОМС

Таблица 6001

┌────────────┬────────────────────────┬───────────┬──────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────────────────┬─────────────────┐

│ Число │ Медицинская помощь, │ Остаток │ Сумма │Сумма фактически │ Сумма средств, │Сумма средств на│ Остаток │

│неработающих│ оказанная неработающим │ денежных │ поступивших │ оплаченных СМО │полученных ЛПУ от│ дополнительную │неиспользованных │

│ пенсионеров├────────────┬───────────┤средств на │ субсидий от │(ТФОМС) счетов за│ ТФОМС на │ оплату │денежных средств │

│ (чел.) │ число │ число │ начало │ ФОМС на │амб.-пол. помощь │ дополнительную │ амбулаторно- │ на конец │

│ │неработающих│выполненных│ отчетного │дополнительную│ неработающим │ оплату │ поликлинической│отчетного периода│

│ │пенсионеров,│ посещений │ периода │ оплату │ пенсионерам за │ амбулаторно- │ помощи │ (тыс. руб.) │

│ │ которым │ (тыс.) │(тыс. руб.)│ амб.-пол. │ отчетный период │ поликлинической │ неработающим │ │

│ │ оказана │ │ │ помощи │ (тыс. руб.) │ помощи │ пенсионерам, │ │

│ │ амб.-пол. │ │ │ неработающим │ │ неработающим │ израсходованных│ │

│ │ помощь │ │ │ пенсионерам │ │ пенсионерам │ ЛПУ (тыс. руб.)│ │

│ │ (чел.) │ │ │ (тыс. руб.) │ │ (тыс. руб.) │ │ │

├────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

├────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴─────────────────┴─────────────────┴────────────────┴─────────────────┘

Причину неиспользования средств на конец отчетного периода

указать в пояснительной записке.

Руководитель ТФОМС (Ф.И.О.)

___________

(подпись)

М.П.

"__" ____________ 200_ г.

__________________________________

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)