V. ВЫВОДЫ

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

При проведении проверки присутствовали, с актом ознакомлены/

отказались от ознакомления с актом проверки:

В качестве уполномоченного представителя _____________________

______________________________________________________ ___________

(должность, Ф.И.О) (подпись)

------------------------------------------------------------------

А также со стороны ___________________:

____________________________________

(Должность, ФИО)

__________________________

(подпись)

____________________________________

(Должность, ФИО)

__________________________

(подпись)

____________________________________

(Должность, ФИО)

__________________________

(подпись)

Проверка соблюдения лицензионных требований и условий

осуществлена:

____________________________________

(Должность, ФИО)

__________________________

(подпись)

____________________________________

(Должность, ФИО)

__________________________

(подпись)

____________________________________

(Должность, ФИО)

__________________________

(подпись)

Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю __

_________________, другой приобщен к делу N ______________________

от "__" _____________ 200_ г.

По результатам проверки составлен протокол об административном

правонарушении от _____________ N ______________, даны предписания

об устранении выявленных нарушений.

В журнале учета мероприятий по контролю ______________________

об указанной проверке сделана запись N ________ от _______________

/журнал учета мероприятий по контролю ____________________________

отсутствует/журнал учета мероприятий по контролю _________________

оформлен с нарушениями/без нарушений требований, предусмотренных

Федеральным законом от 8 августа 2001 года N 134-ФЗ "О защите прав

юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении

государственного контроля (надзора)".

Акт составлен: г. ____________________ "__" _________ 200_ г.

__ ч. __ мин.

ПРИЛОЖЕНИЕ:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

5. _______________________________________________________________