Приложение 3.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление

взаимного страхования

1. Соискатель лицензии ___________________________________________

(полное и сокращенное наименование

__________________________________________________________________

соискателя лицензии с указанием на организационно-правовую форму,

вид деятельности, а также индивидуализирующее обозначение)

2. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического

лица _____________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________

свидетельства)

3. ОГРН __________________________________________________________

4. ИНН ___________________________________________________________

5. Регистрационный номер по единому государственному реестру

субъектов страхового дела ________________________________________

6. Местонахождение _______________________________________________

__________________________________________________________________

7. Номер телефона ________________________________________________

8. Номер факсимильной связи ______________________________________

9. Адрес электронной почты _______________________________________

10. Вид страховой деятельности: взаимное страхование на

основании устава, взаимное страхование на основании договора

страхования (нужное подчеркнуть).

11. Добровольные виды страхования или вид страхования, на

осуществление которых (которого) предоставлено заявление

соискателем лицензии (при необходимости отметить "V", указать

наименование правил, отнесенных к виду страхования, и количество

листов):

1) страхование средств наземного транспорта (за исключением

┌─┐

средств железнодорожного транспорта) │ │ _________________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2) страхование средств железнодорожного транспорта

┌─┐

железнодорожного транспорта │ │ __________________________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

┌─┐

3) страхование средств воздушного транспорта │ │ _________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

┌─┐

4) страхование средств водного транспорта │ │ ____________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

┌─┐

5) страхование грузов │ │ ________________________________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6) сельскохозяйственное страхование (страхование урожая,

сельскохозяйственных культур, многолетних насаждений, животных)

┌─┐

│ │ ______________________________________________________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7) страхование имущества юридических лиц, за исключением

┌─┐

транспортных средств и сельскохозяйственного страхования │ │ _____

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8) страхование имущества граждан, за исключением транспортных

┌─┐

средств │ │ ______________________________________________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9) страхование гражданской ответственности владельцев

┌─┐

автотранспортных средств │ │ _____________________________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10) страхование гражданской ответственности владельцев средств

┌─┐

воздушного транспорта │ │ ________________________________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11) страхование гражданской ответственности владельцев средств

┌─┐

водного транспорта │ │ ___________________________________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12) страхование гражданской ответственности владельцев средств

┌─┐

железнодорожного транспорта │ │ __________________________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13) страхование гражданской ответственности организаций,

┌─┐

эксплуатирующих опасные объекты │ │ ______________________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14) страхование гражданской ответственности за причинение вреда

┌─┐

вследствие недостатков товаров, работ, услуг │ │ _________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15) страхование гражданской ответственности за причинение вреда

┌─┐

третьим лицам │ │ ________________________________________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16) страхование гражданской ответственности за неисполнение или

┌─┐

ненадлежащее исполнение обязательств по договору │ │ _____________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

┌─┐

17) страхование предпринимательских рисков │ │ ___________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

┌─┐

18) страхование финансовых рисков │ │ ____________________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить

__________________________________________________________________

┌─┐

______________________________________________________________ │ │

└─┘

Соискатель отвечает за полноту и достоверность информации,

содержащейся в настоящем Заявлении и приложенных к нему

документах.

К Заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов

приложения):

1) устав общества взаимного страхования - соискателя лицензии

┌─┐

______________________________________________________________ │ │

└─┘

2) документ о государственной регистрации соискателя лицензии

┌─┐

в качестве юридического лица _________________________________ │ │

└─┘

3) протокол общего собрания членов общества взаимного

страхования об утверждении учредительных документов соискателя

┌─┐

лицензии и утверждении на должность директора общества _______ │ │

└─┘

4) сведения о председателе правления, директоре общества,

главном бухгалтере, председателе ревизионной комиссии (ревизоре)

общества взаимного страхования

┌─┐

______________________________________________ │ │

├─┤

______________________________________________ │ │

├─┤

______________________________________________ │ │

├─┤

______________________________________________ │ │

└─┘

5) правила страхования по видам страхования, предусмотренным

Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в

Российской Федерации", с приложением образцов используемых

документов (если уставом общества предусмотрено заключение

договора страхования)

┌─┐

______________________________________________ │ │

├─┤

______________________________________________ │ │

├─┤

______________________________________________ │ │

├─┤

______________________________________________ │ │

└─┘

┌─┐

6) положение о формировании страховых резервов ___________ │ │

└─┘

7) иные документы, предусмотренные страховым законодательством

┌─┐

______________________________________________________________ │ │

└─┘

8) копия платежного документа, подтверждающего оплату

государственной пошлины за рассмотрение заявления о предоставлении

лицензии _________________________________________________________

┌─┐

______________________________________________________________ │ │

└─┘

"__" _____________ 200_ года

Руководитель ________________________ /____________________/

(Ф.И.О. руководителя) (подпись)

М.П.