Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минфина РФ от 11.04.2006 N 60н (ред. от 18.06.2008) "Об утверждении Положения о требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела" (Зарегистрировано в...

Приложение 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление страховой брокерской деятельности

Приложение 3

к Положению о требованиях

к заявлению, сведениям и документам,

представляемым для получения

лицензии на осуществление

деятельности субъектов страхового дела,

утвержденному

Приказом

Министерства финансов

Российской Федерации

от 11.04.2006 N 60н

См. данную форму в MS-Word.

Образец

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление

страховой брокерской деятельности

1. Соискатель лицензии ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество индивидуального

предпринимателя; полное и сокращенное

наименование юридического лица с указанием

на организационно-правовую форму, вид

деятельности, а также индивидуализирующее

обозначение)

2. Местонахождение _______________________________________________

3. Место постоянного проживания на территории Российской

Федерации (для индивидуального предпринимателя) __________________

(указывается

__________________________________________________________________

документ, на основании которого вносится запись)

4. Номер телефона ________________________________________________

5. Номер факсимильной связи ______________________________________

6. Адрес электронной почты _______________________________________

7. Сведения о государственной регистрации юридического лица ______

__________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи

свидетельства)

8. ОГРН __________________________________________________________

9. ИНН ___________________________________________________________

10. Сведения о наличии/отсутствии неустраненного нарушения

страхового законодательства на дату подачи Заявления _____________

вид

__________________________________________________________________

нарушения, дата выдачи органом страхового надзора предписания

__________________________________________________________________

11. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить __

__________________________________________________________________

Соискатель отвечает за полноту и достоверность информации,

содержащейся в настоящем Заявлении и приложенных к нему

документах.

К заявлению прилагаются (указать наименование и количество

листов приложения):

1) документ о государственной регистрации соискателя лицензии

в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя _

┌─┐

______________________________________________________________ │ │

└─┘

2) учредительные документы соискателя лицензии - юридического

┌─┐

лица _________________________________________________________ │ │

└─┘

3) образцы договоров, необходимых для осуществления страховой

┌─┐

брокерской деятельности ______________________________________ │ │

└─┘

4) документы, подтверждающие квалификацию работников

страхового брокера и квалификацию страхового брокера -

индивидуального предпринимателя __________________________________

┌─┐

______________________________________________________________ │ │

└─┘

5) копия платежного документа, подтверждающего оплату

государственной пошлины за рассмотрение заявления о предоставлении

лицензии _________________________________________________________

┌─┐

______________________________________________________________ │ │

└─┘

"__" _________ 200_ года

Руководитель _______________________ /____________/

(ФИО руководителя) (подпись)

М.П.

Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление перестрахования Приложение 3.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования