Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление перестрахования

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление

перестрахования

1. Соискатель лицензии ___________________________________________

(полное и сокращенное наименование

соискателя лицензии с указанием на

организационно-правовую форму, вид

деятельности, а также индивидуализирующее

обозначение)

2. ОГРН __________________________________________________________

3. ИНН ___________________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического

лица _____________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________

свидетельства)

5. Местонахождение _______________________________________________

__________________________________________________________________

6. Регистрационный номер по единому государственному реестру

субъектов страхового дела ________________________________________

7. Территория, на которой будет осуществляться перестрахование ___

__________________________________________________________________

8. Номер телефона ________________________________________________

9. Номер факсимильной связи ______________________________________

10. Адрес электронной почты ______________________________________

11. Размер оплаченного уставного капитала (в соответствии с

уставом страховой организации) ______________________________ руб.

12. Доля иностранного инвестора в уставном капитале ___% ____ руб.

13. Сведения о наличии лицензии (N и дата выдачи) ________________

__________________________________________________________________

14. Сведения о наличии/отсутствии неустраненного нарушения

страхового законодательства на дату подачи Заявления _____________

вид

__________________________________________________________________

нарушения, дата выдачи органом страхового надзора предписания

15. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить __

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Соискатель отвечает за полноту и достоверность информации,

содержащейся в настоящем Заявлении и приложенных к нему

документах.

К Заявлению прилагаются (указать наименование и количество

листов приложения):

1) учредительные документы соискателя лицензии _______________

__________________________________________________________________

┌─┐

______________________________________________________________ │ │

└─┘

2) документ о государственной регистрации соискателя лицензии

в качестве юридического лица _____________________________________

┌─┐

______________________________________________________________ │ │

└─┘

3) протокол собрания учредителей об утверждении учредительных

документов соискателя лицензии и утверждении на должности

единоличного исполнительного органа, руководителя (руководителей)

┌─┐

коллегиального исполнительного органа соискателя лицензии ____ │ │

└─┘

┌─┐

4) сведения о составе акционеров (участников) ___________ │ │

└─┘

5) документы, подтверждающие оплату уставного капитала в

полном размере ___________________________________________________

┌─┐

______________________________________________________________ │ │

└─┘

6) документы о государственной регистрации юридических лиц,

являющихся учредителями субъекта страхового дела, аудиторское

заключение о достоверности их финансовой отчетности за последний

отчетный период, если для таких лиц предусмотрен обязательный

аудит ____________________________________________________________

┌─┐

______________________________________________________________ │ │

└─┘

7) сведения о единоличном исполнительном органе, руководителе

(руководителях) коллегиального исполнительного органа, главном

бухгалтере, руководителе ревизионной комиссии (ревизоре)

┌─┐

соискателя лицензии __________________________________________ │ │

├─┤

__________________________________________ │ │

├─┤

__________________________________________ │ │

├─┤

__________________________________________ │ │

└─┘

8) образцы договоров, используемых при перестраховании _______

┌─┐

______________________________________________________________ │ │

└─┘

┌─┐

9) положение о формировании страховых резервов ___________ │ │

└─┘

10) экономическое обоснование деятельности ___________________

┌─┐

______________________________________________________________ │ │

└─┘

11) копия платежного документа, подтверждающего оплату

государственной пошлины за рассмотрение заявления о предоставлении

лицензии _________________________________________________________

┌─┐

______________________________________________________________ │ │

└─┘

"__" _________ 200_ года

Руководитель _______________________ /____________/

(ФИО руководителя) (подпись)

М.П.