Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Акт приема-передачи сведений о работающих гражданах, в отношении которых проведена дополнительная диспансеризация

АКТ

ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ

СВЕДЕНИЙ О РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАНАХ, В ОТНОШЕНИИ КОТОРЫХ

ПРОВЕДЕНА ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

за __________ 200_ г. к счету от ________________ N _____

(месяц)

ТФОМС:

__________________________________________________________________

(полное наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

РО ФСС РФ:

__________________________________________________________________

(полное наименование регионального отделения Фонда социального

страхования РФ)

Представленный ТФОМС файл содержит сведения о работающих

гражданах, в отношении которых проведена дополнительная

диспансеризация.

┌────────────────┬───────┬───────────┬────────────┬──────────────┐

│ Имя архивного │Размер │ Дата │Контрольная │ Количество │

│ файла │ файла │ создания │ сумма │ записей │

├────────────────┼───────┼───────────┼────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │

└────────────────┴───────┴───────────┴────────────┴──────────────┘

От ТФОМС: От РО ФСС РФ:

_______________________________ __________________________________

_______________________________ __________________________________

(должность, ФИО, подпись) (должность, ФИО, подпись)

"__" _________ 200_ г. "__" ___________ 200_ г.

М.П. М.П.