Приложение N 7. Отчет об использовании средств на оплату дополнительной диспансеризации работающих граждан и оказанной им первичной медико-санитарной помощи, полученных от региональных отделений Фонда социального страхования Российской Федерации (Форма)

Составляется медицинской организацией

и представляется в территориальный фонд

обязательного медицинского страхования

и региональное отделение Фонда социального

страхования Российской Федерации

нарастающим итогом с начала года

Периодичность - ежемесячно; не позднее

15 числа месяца, следующего за отчетным

ОТЧЕТ

об использовании средств на оплату дополнительной

диспансеризации работающих граждан и оказанной

им первичной медико-санитарной помощи, полученных

от региональных отделений Фонда социального

страхования Российской Федерации

________________________________________ Коды

┌─────────┐

________________________________________ по ОКПО │ │

├────┬────┤

________________________________________ ИНН/КПП │ │ │

(полное наименование медицинской ├────┴────┤

организации) ОГРН │ │

├─────────┤

________________________________________ По ОКВЭД │ │

├─────────┤

________________________________________ По ОКДП │ │

(адрес медицинской организации) ├────┬────┤

По ОКОПФ/ОКФС │ │ │

└────┴────┘

__________________________________________________________________

(полное наименование учреждения, в адрес которого

представляется отчет)

за ____________________ 200_ года

(месяц)

┌─────────────────────────────┬───────┬─────┬────────────────────┐

│ Наименование показателя │ Код │Всего│ в том числе │

│ │ строк │ ├─────────┬──────────┤

│ │ │ │дополни- │первичная │

│ │ │ │тельная │медико- │

│ │ │ │диспан- │санитарная│

│ │ │ │серизация│помощь │

├─────────────────────────────┼───────┼─────┼─────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├─────────────────────────────┼───────┼─────┼─────────┼──────────┤

│Остаток неиспользованных │ 1 │ │ │ │

│средств на начало года (руб.,│ │ │ │ │

│коп.) │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼───────┼─────┼─────────┼──────────┤

│Получено средств от │ 2 │ │ │ │

│регионального отделения Фонда│ │ │ │ │

│социального страхования │ │ │ │ │

│Российской Федерации - всего │ │ │ │ │

│с начала года (руб., коп.) │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼───────┼─────┼─────────┼──────────┤

│ в том числе: за отчетный │ 2.1 │ │ │ │

│ месяц │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼───────┼─────┼─────────┼──────────┤

│Израсходовано средств на │ 3 │ │ │ │

│оплату труда медицинских │ │ │ │ │

│работников и налоги и сборы, │ │ │ │ │

│начисленные на оплату труда │ │ │ │ │

│медицинских работников в │ │ │ │ │

│порядке, установленном │ │ │ │ │

│законодательством Российской │ │ │ │ │

│Федерации о налогах и сборах,│ │ │ │ │

│- всего с начала года (руб., │ │ │ │ │

│коп.) │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼───────┼─────┼─────────┼──────────┤

│ в том числе: за отчетный │ 3.1 │ │ │ │

│ месяц │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼───────┼─────┼─────────┼──────────┤

│Остаток неиспользованных │ 4 │ │ │ │

│средств на конец отчетного │ │ │ │ │

│месяца (руб., коп.) │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼───────┼─────┼─────────┼──────────┤

│Количество работающих │ 5 │ X │ │ │

│граждан, которым оказаны │ │ │ │ │

│медицинские услуги, - всего │ │ │ │ │

│с начала года (чел.) │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼───────┼─────┼─────────┼──────────┤

│ в том числе: за отчетный │ 5.1 │ X │ │ │

│ месяц │ │ │ │ │

└─────────────────────────────┴───────┴─────┴─────────┴──────────┘

Руководитель ____________ ___________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ____________ ___________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

_____________________________________

(Ф.И.О. и номер телефона исполнителя)