ФОРМА

уведомления об отказе в переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии

/Полное наименование лицензиата или

его правопреемника/

/Почтовый адрес/

Уведомление об отказе в переоформлении

документа, подтверждающего наличие

лицензии на осуществление

______________________________________

(указывается лицензируемый вид

______________________________________

деятельности и полное наименование

лицензиата или его правопреемника)

Уведомляем, что приказом ФСФР России от __.__.____ N _________

принято решение об отказе в переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление ________________

(указывается

__________________________________________________________________

лицензируемый вид деятельности и полное наименование лицензиата

_________________________________________________________________.

или его правопреемника)

Приложение: копия приказа ФСФР России от __.__.__ N ___ на __ л. в

1 экз.

Заместитель руководителя Личная подпись Расшифровка подписи