Приложение N 18. Справка о приеме на экспертизу денежного билета иностранного государства (платежного документа в иностранной валюте), вызывающего сомнение в его подлинности

Приложение N 18

к Инструкции Банка России

от 27 февраля 1995 г. N 27

Уполномоченный банк

(филиал уполномоченного банка)

Обменный пункт

Адрес обменного пункта

Регистрационный номер

обменного пункта, если обменный

пункт зарегистрирован ГУ ЦБ РФ

СПРАВКА N ______

О ПРИЕМЕ НА ЭКСПЕРТИЗУ ДЕНЕЖНОГО БИЛЕТА ИНОСТРАННОГО

ГОСУДАРСТВА (ПЛАТЕЖНОГО ДОКУМЕНТА В ИНОСТРАННОЙ ВАЛЮТЕ),

ВЫЗЫВАЮЩЕГО СОМНЕНИЕ В ЕГО ПОДЛИННОСТИ

"__" ______________ 19__ г.

Настоящая справка составлена в том, что у лица ___________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (если есть))

__________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, удостоверяющего личность)

был изъят сомнительный денежный билет иностранного государства

(платежный документ в иностранной валюте) ________________________

(наименование, номинал,

__________________________________________________________________

серия, номер, год эмиссии, наименование банка-эмитента)

Указанный денежный билет (платежный документ) подлежит экспертизе

в установленном порядке.

Номер "Справки ф. N 0406007" _________________

Кассир обменного пункта ________________ (фамилия и инициалы)

(подпись)

Штамп (печать) кассира обменного пункта

Справка составляется в двух экземплярах:

1-й экземпляр выдается клиенту, 2-й экземпляр помещается в

документы дня.