Приложение № 2
к Методическим рекомендациям о порядке формирования территориальных избирательных комиссий, избирательных комиссий муниципальных образований, окружных и участковых избирательных комиссий, утвержденным Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 24.05.2006 № 176/1131-4
Примерная форма
письменного согласия кандидата на его назначение в состав территориальной избирательной комиссии
В  	
(наименование избирательной комиссии субъекта Российской Федерации)
От гражданина Российской Федерации  	
(фамилия, имя, отчество)
предложенного для назначения в состав  	
(наименование

территориальной избирательной комиссии)

(наименование субъекта права внесения предложения о назначении в состав территориальной избирательной комиссии)
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом  	
(наименование территориальной избирательной комиссии)
с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”, Закона

		, регулирующими деятельность
(наименование субъекта Российской Федерации)
членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения						, место рождения		,	
	(число)		(месяц)		(год)				
гражданство РФ, вид документа 				,	
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)		(серия и номер)		
место работы  		,
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются сведения о наличии опыта работы
в избирательных комиссиях)
образование  	
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее; обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права)
адрес места жительства  	
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
Телефон	
(номер телефона с кодом города)

(подпись)

(дата)