Лист "А"

┌─┬──────────┬─┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

├─┘││││││││││└─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ ││││││││││ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │14219016│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ │

│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │

│ │

│ Год ____ Форма по КНД 1114219 │

│ │

│ ┌──────────┐ │

│ │ Лист "А" │ │

│ └──────────┘ │

│ │

│ СВЕДЕНИЯ │

│ о земельных участках, а также о лицах, на которых зарегистрировано право │

│ собственности, право постоянного (бессрочного) пользования или право │

│ пожизненного наследуемого владения │

│ │

│ по состоянию на "__" ________ 200_ г. │

│ │

│┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│

││ ││

││1. Форма представляется: ││

││ ┌─┬─┬─┬─┐ ││

││1.1. в _______________________________________________________________ код │ │ │ │ │ ││

││ (наименование налогового органа) └─┴─┴─┴─┘ ││

││ ││

││1.2. на ________ страницах ││

││ ││

││2. Орган, осуществляющий государственную регистрацию прав на недвижимое имущество: ││

││ ││

││2.1. _______________________________________________________________________________ ││

││ (полное наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию прав ││

││ на недвижимое имущество) ││

││ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│

││2.2. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│

││3. Должностное лицо: ││

││ ││

││3.1. Фамилия, Имя, Отчество: _______________________________________________________ ││

││ ││

││3.2. Должность: ____________________________________________________________________ ││

││ ││

││ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ││

││3.3. Подпись ____________________________________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

││ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ ││

││ М.П. ││

││ ││

││4. Исполнитель: ││

││ ││

││4.1. Фамилия, Имя, Отчество ________________________________________________________ ││

││ ││

││4.2. Номер контактного телефона код _____ телефон ____________ факс ______________ ││

││ ││

│└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│

├─┐ ┌─┤

└─┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘