Приложение N 3. Форма уведомления об отказе в предоставлении лицензии

ФОРМА

уведомления об отказе в предоставлении лицензии

УВЕДОМЛЕНИЕ

от "__" ____________ 20__ г. N

об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей

и благополучия человека (Территориальное управление Федеральной

службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия

человека

по ___________________________________________________) уведомляет

наименование территории

__________________________________________________________________

(для юридических лиц - наименование,

__________________________________________________________________

организационно-правовая форма, место нахождения,

__________________________________________________________________

включая места нахождения территориально обособленных

__________________________________________________________________

подразделений и объектов, используемых для осуществления

__________________________________________________________________

лицензируемой деятельности; для индивидуальных

предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства,

данные документа, удостоверяющего личность, места нахождения

территориально обособленных подразделений и объектов,

используемых для осуществления лицензируемой деятельности)

об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии на __________

__________________________________________________________________

(наименование лицензируемой деятельности с указанием

__________________________________________________________________

патогенных биологических агентов, с которыми осуществляются

__________________________________________________________________

работы, группу(ы) их патогенности, виды проводимых исследований;

__________________________________________________________________

видов источников ионизирующего излучения и проводимых

__________________________________________________________________

с ними работ)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в связи с ________________________________________________________

(причины отказа в предоставлении (переоформлении)

__________________________________________________________________

лицензии, реквизиты акта проверки, условия деятельности,

__________________________________________________________________

послужившие причиной отказа)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Руководитель (заместитель руководителя) подпись, Ф.И.О.