Приложение N 2. Форма уведомления о предоставлении лицензии

ФОРМА

уведомления о предоставлении лицензии

УВЕДОМЛЕНИЕ

от "__" ____________ 20__ г. N

о предоставлении лицензии

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей

и благополучия человека (Территориальное управление Федеральной

службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия

человека

по ___________________________________________________) уведомляет

наименование территории

__________________________________________________________________

(для юридических лиц - наименование,

__________________________________________________________________

организационно-правовая форма, место нахождения,

__________________________________________________________________

включая места нахождения территориально обособленных

__________________________________________________________________

подразделений и объектов, используемых для осуществления

__________________________________________________________________

лицензируемой деятельности; для индивидуальных

предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства,

данные документа, удостоверяющего личность, места нахождения

территориально обособленных подразделений и объектов,

используемых для осуществления лицензируемой деятельности)

о предоставлении лицензии на

__________________________________________________________________

(наименование лицензируемой деятельности с указанием патогенных

__________________________________________________________________

биологических агентов, с которыми осуществляются работы,

__________________________________________________________________

группу(ы) их патогенности, виды проводимых исследований;

__________________________________________________________________

видов источников ионизирующего излучения и проводимых

__________________________________________________________________

с ними работ)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Руководитель (заместитель руководителя) подпись, Ф.И.О.