А.1. Форма первой страницы

Зарегистрирована

_____________________________________

(Наименование территориального отдела

(отделения, инспекции) структурного

подразделения территориального органа МЧС

России - органа, специально уполномоченного

решать задачи гражданской обороны и задачи по

предупреждению и ликвидации чрезвычайных

ситуаций по субъекту Российской Федерации, в

сферу ведения которого входят вопросы

организации и осуществления государственного

пожарного надзора)

"___" _______________ 20__ г.

Регистрационный N _____

ДЕКЛАРАЦИЯ

ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ

Настоящая декларация составлена в отношении ___________________________

(Указывается

___________________________________________________________________________

организационно-правовая форма юридического лица, функциональное

___________________________________________________________________________

назначение, полное и сокращенное наименование (в случае,

___________________________________________________________________________

если имеется), в том числе фирменное наименование объекта защиты)

Основной государственный регистрационный номер записи государственной

регистрации юридического лица _____________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________

Место нахождения объекта защиты _______________________________________

___________________________________________________________________________

(Указывается адрес фактического места нахождения объекта защиты)

Почтовый и электронный адреса, телефон, факс юридического лица объекта

защиты ____________________________________________________________________