Приложение 1. Отчет об использовании субсидий Федерального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

Отчет об использовании субсидий

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования на дополнительную

оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной

неработающим пенсионерам в рамках территориальной

программы обязательного медицинского страхования

за __________ 200_ г.

(месяц)

┌────────┐

│ КОДЫ │

├────────┤

Форма по ОКУД │ │

├────────┤

Дата │ │

├────────┤

Учреждение (Территориальный фонд) _______ по ОКПО │ │

├────────┤

Вид деятельности ________________________ по ОКВЭД │ │

├────────┤

Организационно-правовая форма по ОКОПФ/ОКФС │ │

собственности ___________________________ │ │

├────────┤

Периодичность: ежемесячно, 15 числа по ОКУД │ │

├────────┤

Единица измерения: руб. по ОКЕИ │ │

└────────┘

┌───────────────────┬─────────┬─────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬───────────┐

│ Наименование │Остаток │Сумма поступивших│Сумма средств, │Сумма средств, │Возврат субсидий │Остаток не-│

│ показателей │неисполь-│субсидий от ФОМС │перечисленных │израсходованных │ в ФОМС │использо- │

│ │зованных │на дополнительную│ТФОМС учреждениям │учреждениями │ │ванных суб-│

│ │субсидий │оплату амбула- │здравоохранения │здравоохранения │ │сидий на │

│ │на начало│торно-поликлини- │на дополнительную │на дополнительную│ │конец от- │

│ │отчетного│ческой помощи, │оплату амбулатор- │оплату амбулатор-│ │четного пе-│

│ │периода │оказанной нерабо-│но-поликлиниче- │но-поликлиниче- │ │риода (2 + │

│ │ │тающим пенсионе- │ской помощи, ока- │ской помощи, ока-│ │3 - 5 - 9) │

│ │ │рам в рамках тер-│занной неработаю- │занной неработаю-│ │ │

│ │ │риториальной про-│щим пенсионерам в │щим пенсионерам в│ │ │

│ │ │граммы ОМС │рамках территори- │рамках территори-│ │ │

│ │ │ │альной программы │альной программы │ │ │

│ │ │ │ОМС │ОМС │ │ │

│ │ ├────────┬────────┼─────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤ │

│ │ │ за │с начала│ за │с начала│ за │с начала│ за │с начала│ │

│ │ │отчетный│ года │отчетный │ года │отчетный│ года │отчетный│ года │ │

│ │ │ период │ │ период │ │ период │ │ период │ │ │

├───────────────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

├───────────────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────────┤

│Дополнительная оп- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│лата амбулаторно- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│поликлинической по-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│мощи, оказанной не-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│работающим пенсио- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│нерам в рамках тер-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│риториальной про- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│граммы обязательно-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│го медицинского │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│страхования │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────────────────┴─────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴───────────┘

Руководитель _____________ ___________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Главный бухгалтер _____________ ___________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" __________________ 200_ г.

(дата составления)

__________________________________

(Фамилия и N телефона исполнителя)