Приложение 3. Отчет об использовании средств на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

Отчет об использовании средств на дополнительную

оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной

неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы

обязательного медицинского страхования

за __________ 200_ г.

(месяц)

┌────────┐

│ КОДЫ │

├────────┤

Форма по ОКУД │ │

├────────┤

Дата │ │

├────────┤

Учреждение здравоохранения ______________ по ОКПО │ │

├────────┤

Вид деятельности ________________________ по ОКВЭД │ │

├────────┤

Организационно-правовая форма по ОКОПФ/ОКФС │ │

собственности ___________________________ │ │

├────────┤

Периодичность: ежемесячно, 10 числа по ОКУД │ │

├────────┤

Единица измерения: руб. по ОКЕИ │ │

└────────┘

┌───────────────────┬─────────┬─────────────────┬─────────────────┬───────────┐

│ Наименование │Остаток │Сумма поступивших│Сумма средств, │Остаток не-│

│ показателей │неисполь-│от ТФОМС средств │израсходованных │использо- │

│ │зованных │на дополнительную│учреждениями │ванных │

│ │средств │оплату амбула- │здравоохранения │средств на │

│ │на начало│торно-поликлини- │на дополнительную│конец от- │

│ │отчетного│ческой помощи, │оплату амбулатор-│четного пе-│

│ │периода │оказанной нерабо-│но-поликлиниче- │риода (2 + │

│ │ │тающим пенсионе- │ской помощи, │3 - 5) │

│ │ │рам в рамках тер-│оказанной нерабо-│ │

│ │ │риториальной про-│тающим пенсионе- │ │

│ │ │граммы обязатель-│рам в рамках │ │

│ │ │ного медицинского│территориальной │ │

│ │ │страхования │программы обяза- │ │

│ │ │ │тельного медицин-│ │

│ │ │ │ского страхования│ │

│ │ ├────────┬────────┼────────┬────────┤ │

│ │ │ за │с начала│ за │с начала│ │

│ │ │отчетный│ года │отчетный│ года │ │

│ │ │ период │ │ период │ │ │

├───────────────────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├───────────────────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────────┤

│Дополнительная │ │ │ │ │ │ │

│оплата амбулаторно-│ │ │ │ │ │ │

│поликлинической по-│ │ │ │ │ │ │

│мощи, оказанной не-│ │ │ │ │ │ │

│работающим пенсио- │ │ │ │ │ │ │

│нерам в рамках тер-│ │ │ │ │ │ │

│риториальной про- │ │ │ │ │ │ │

│граммы обязательно-│ │ │ │ │ │ │

│го медицинского │ │ │ │ │ │ │

│страхования │ │ │ │ │ │ │

└───────────────────┴─────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴───────────┘

Руководитель _____________ ___________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Главный бухгалтер _____________ ___________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" __________________ 200_ г.

(дата составления)

__________________________________

(Фамилия и N телефона исполнителя)