Рецепт (Форма N 148-1/у-88)

ФОРМА БЛАНКА

Министерство здравоохранения Код формы по ОтКуД 3108805

Российской Федерации Медицинская документация

Наименование (штамп) Форма N 148-1/у-88

учреждения Утверждена Минздравом России

1997 г.

──────────────────────────────────────────────────────────────────

Серия ____________ N _______

Рецепт "__" _______________ 199 г.

(дата выписки рецепта)

──────────────────────────────────────────────────────────────────

За полную

стоимость Бесплатно Оплата 50%

1 2 3

──────────────────────────────────────────────────────────────────

Ф.И.О. больного

______________________________________________________

(полностью) ИОВ Дети Прочие

Возраст __________________________________________________________

Адрес или N медицинской карты амбулаторного больного _____________

__________________________________________________________________

Ф.И.О. врача______________________________________________________

(полностью) ______________________________________________________

──────────────────────────────────────────────────────────────────

Руб. Коп. Rp

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись и личная печать врача М.П.