Раздел 4. Размещение отходов производства и потребления

Расчет суммы платы по объекту негативного воздействия

Регистрационный номер объекта негативного воздействия _____

лимит на размещение отходов от _____ N ___ срок действия _____

┌───┐ ┌──┐

Место расположения │ │ за пределами │ │ в пределах промышленной

объекта └───┘ промышленной └──┘ зоны источника

зоны источ- негативного воздействия

ника нега-

тивного воз-

действия

┌───┬─────┬─────┬──────┬──────┬────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │Наим.│ Код │ Един.│Класс │ Лимит на: │ Фактически │

│п/п│отхо-│ по │измер.│опас. ├─────┬──────┼───────┬─────────┬───────┬──────┬─────┬──────┬─────────────────────────┤

│ │да │ФККО │ │ для │захо-│хра- │находи-│образова-│поступ-│ис- │обез-│пере- │ в том числе: │

│ │ │ │ │окруж.│роне-│нение │лось │лось за │ления │поль- │вре- │дано ├─────┬─────┬──────┬──────┤

│ │ │ │ │среды │ние │отхо- │на хра-│отчетный │отходов│зовано│жено │дру- │для │для │для │для │

│ │ │ │ │ │отхо-│дов │нении │период в │из дру-│(ути- │в от-│гим │ис- │обез-│хране-│захо- │

│ │ │ │ │ │дов │ │на │собств. │гих ор-│лизи- │чет- │орга- │поль-│вре- │ния │роне- │

│ │ │ │ │ │ │ │начало │произ- │ганиза-│рова- │ном │низа- │зова-│жива-│ │ния │

│ │ │ │ │ │ │ │отчет- │водстве │ций в │но) в │пе- │циям, │ния │ния │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ного │ │отчет- │отчет-│риоде│все- │(ути-│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │периода│ │ном пе-│ном │ │го: │лиза-│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │риоде │перио-│ │ │ции) │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │де │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼───────┼─────────┼───────┼──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴─────┴─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼───────┼─────────┼───────┼──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┤

│Итого: │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │

└───────────────┴──────┴──────┴─────┴──────┴───────┴─────────┴───────┴──────┴─────┴──────┴─────┴─────┴──────┴──────┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю:

_________________________ ____________________________

(подпись) (день, месяц, год)