Приложение 4. Сводная потребность в лекарственных средствах для дополнительного лекарственного обеспечения

<*> Согласовано: Утверждаю:

Руководитель Руководитель

Аптечной организации (ЛПУ, ЦРБ, МОУЗ)

________________________ ____________________________

"__" __________ 200_ г. "__" ____________ 200_ г.

Сводная потребность в лекарственных средствах

для дополнительного лекарственного обеспечения

на _____________________ 200_ г.

(месяц, квартал)

________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

ЛПУ (код) _______________

┌────┬──────┬───────────────────┬─────────┬─────────────┬────────┐

│ N │N Фар-│ Наименование ЛС │Потреб- │Остаток ЛС в │Примеча-│

│п/п │мако- ├───┬───────┬───────┤ность ЛС │аптеке (шт.) │ние │

│ │тера- │МНН│Номен- │Торго- │на ука- │на __________│ │

│ │певти-│ │клатур-│вое на-│занный │ (указы- │ │

│ │ческой│ │ный │имено- │период, │ вается │ │

│ │группы│ │код ЛС │вание │кол-во │ дата) │ │

│ │ │ │ │ЛС │(шт.) │ │ │

├────┼──────┼───┼───────┼───────┼─────────┼─────────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├────┼──────┼───┼───────┼───────┼─────────┼─────────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────┼───┼───────┼───────┼─────────┼─────────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────┼───┼───────┼───────┼─────────┼─────────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴──────┴───┴───────┴───────┴─────────┴─────────────┴────────┘