Документ признан подлежащим применению в части, не противоречащей действующему законодательству (письмо ФФОМС от 26.04.2012 N 3021/80-1/и).
<Письмо> ФФОМС от 17.07.2006 N 5149/40-1 <О направлении Методических рекомендаций "Организация работы по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг">

Приложение 5. Сводная заявка на лекарственные средства для дополнительного государственного обеспечения граждан отдельных категорий

Приложение 5

к Методическим рекомендациям

Минздравсоцразвития России

от _________ N ______

См. данную форму в MS-Excel.

Утверждаю: Утверждаю:

Руководитель ТФОМС _____ Руководитель территориального

органа управления

________________________ здравоохранением ____________

"__" __________ 200_ г. "__" ____________ 200_ г.

Согласовано: Согласовано:

Руководитель Руководитель фармацевтической

территориального органа организации _________________

Росздравнадзора ________

"__" __________ 200_ г. "__" ____________ 200_ г.

Сводная заявка на лекарственные средства

для дополнительного лекарственного обеспечения

граждан отдельных категорий

______________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

на _____________________ 200_ года

┌────┬────────────────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────────┐

│Код │ Наименование │ Остаток лекарственных │ Потребность в │

│ФТГ │ лекарственных средств │ средств в субъекте │ лекарственных средствах│

│ │ │ Российской Федерации │ на указанный период │

│ │ │ (аптека, ФО II) │ │

│ ├─────────┬─────────┬────────┼──────────┬───────┬───────┼───────┬───────┬────────┤

│ │ МНН │номенкла-│торговое│действую- │коли- │ сумма │коли- │пре- │ сумма │

│ │ │турный │наимено-│щий номен-│чество │гр. 6 x│чество │дельная│гр. 8 x │

│ │ │код ЛС │вание ЛС│клатурный │(шт.) │ гр. 9 │(шт.) │цена │ гр. 9 │

│ │ │<*> │ │код ЛС <*>│ │(руб.) │ │<**> │(руб.) │

├────┼─────────┼─────────┼────────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

├────┼─────────┴─────────┴────────┴──────────┴───────┴───────┴───────┴───────┼────────┤

│ │(ФТГ) Фармакотерапевтическая группа │ │

├────┼─────────┬─────────┬────────┬──────────┬───────┬───────┬───────┬───────┼────────┤

│ │(ТН1) │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼─────────┼────────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┤

│ │(ТН2) │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼─────────┼────────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┤

│ │... │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼─────────┼────────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┤

│ │(МНН) │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(Сумма) │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼─────────┼────────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┤

│ │... │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┴─────────┴────────┴──────────┴───────┴───────┴───────┴───────┼────────┤

│ │ИТОГО по ФТГ (Сумма) │ │

├────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┤

│Лекарственные средства, вновь включенные в Перечень ЛС в текущем периоде │

├────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┤

│ │(ФТГ) Фармакотерапевтическая группа │ │

├────┼─────────┬─────────┬────────┬──────────┬───────┬───────┬───────┬───────┼────────┤

│ │(ТН1) │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼─────────┼────────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┤

│ │(ТН2) │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼─────────┼────────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┤

│ │... │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼─────────┼────────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┤

│ │(МНН) │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(Сумма) │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼─────────┼────────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┤

│ │... │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┴─────────┴────────┴──────────┴───────┴───────┴───────┴───────┼────────┤

│ │ИТОГО по ФТГ (Сумма) │ │

├────┼─────────┬─────────┬────────┬──────────┬───────┬───────┬───────┬───────┼────────┤

│ │Итоговая │ │ │ │ │ XXXр. │ │ │ XXXр. │

│ │сумма │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴─────────┴─────────┴────────┴──────────┴───────┴───────┴───────┴───────┴────────┘

--------------------------------

<*> Номенклатурный код ЛС Росздравнадзора.

<**> Предельная цена возмещения (зарегистрированная цена + торговая надбавка + НДС).

Приложение 4. Сводная потребность в лекарственных средствах для дополнительного лекарственного обеспечения Приложение 6. Инструкция по составлению сводной заявки на лекарственные средства для дополнительного лекарственного обеспечения граждан отдельных категорий