ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ

О ЛИЦЕНЗИАТЕ - ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ

Бланк В Федеральную службу

юридического лица по техническому и экспортному контролю

Заявление

о выдаче выписки из реестра лицензий

о лицензиате - юридическом лице

Прошу выдать выписку из реестра лицензий о лицензиате ____________

__________________________________________________________________

(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование лицензиата - юридического лица)

осуществляющем ___________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

Место нахождения: ________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата

- юридического лица)

Адрес для переписки: _____________________________________________

(указываются почтовый адрес и адрес

электронной почты (при наличии))

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого

вида деятельности)

Приложение: Документ, подтверждающий внесение платы за

предоставление информации, содержащейся в реестре

лицензий.

Наименование должности

руководителя

юридического лица (подпись, печать) (инициалы, фамилия)