ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ

ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ

Бланк В Федеральную службу

юридического лица по техническому и экспортному контролю

Заявление

о продлении срока действия лицензии юридическому лицу

Прошу продлить ___________________________________________________

(указываются полное и (в случае, если имеется)

__________________________________________________________________

сокращенное наименование юридического лица)

срок действия лицензии на осуществление __________________________

(указывается лицензируемый

__________________________________________________________________

вид деятельности: деятельность по технической защите

конфиденциальной информации либо деятельность по разработке

и (или) производству средств защиты конфиденциальной информации)

на срок __________________________________________________________

(указывается срок продления действия лицензии)

Место нахождения: ________________________________________________

(указывается адрес места нахождения

юридического лица)

Адрес для переписки: _____________________________________________

(указываются почтовый адрес юридического

лица и адрес электронной почты (при наличии))

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _______

__________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого

вида деятельности)

Основной государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации юридического лица (ОГРН) _____________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в единый государственный реестр юридических лиц, наименование

органа, осуществившего государственную регистрацию юридического

лица, и адрес его места нахождения)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического

лица на учет в налоговом органе __________________________________

(указываются наименование, серия

__________________________________________________________________

и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки

юридического лица на учет в налоговом органе, наименование

и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего

постановку на налоговый учет)

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования ______________

__________________________________________________________________

(указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество,

телефон, адрес электронной почты (при наличии) работника)

Приложение: 1. Копии учредительных документов (с

представлением оригиналов, в случае если верность

копий не засвидетельствована в нотариальном

порядке).

2. Документ, подтверждающий уплату государственной

пошлины за переоформление документа,

подтверждающего наличие лицензии.

3. Сведения и копии документов, перечень которых

определен положением о лицензировании конкретного

вида деятельности.

Наименование должности

руководителя

юридического лица (подпись, печать) (инициалы, фамилия)