ФОРМА АКТА

ПРОВЕРКИ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ

ЛИЦЕНЗИИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ

УТВЕРЖДАЮ

Наименование должности

уполномоченного лица Федеральной службы

по техническому и экспортному контролю

___________ ___________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

___________

(дата)

М.П.

АКТ N ______

проверки возможности выполнения соискателем лицензии

лицензионных требований и условий

На основании заявления ___________________________________________

(указывается полное наименование соискателя

__________________________________________________________________

лицензии - юридического лица, либо фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

о предоставлении лицензии на _____________________________________

(указывается лицензируемый

вид деятельности)

и прилагаемых к заявлению документов (вх. N __ от "__" __ 20__ г.)

комиссия в составе:

Председатель: ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование должности)

Члены комиссии: __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование должности)

в соответствии со статьями 9, 12 Федерального закона от 8

августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

деятельности" провела проверку возможности выполнения соискателем

лицензии лицензионных требований и условий, предусмотренных в

Положении о лицензировании _______________________________________

_________________________________________________________________,

(указывается лицензируемый вид деятельности)

утвержденном _____________________________________________________

(указывается наименование и реквизиты акта

Правительства Российской Федерации, которым

утверждено положение о лицензировании конкретного

вида деятельности)

Выводы по результатам проверки: __________________________________

(указывается мнение комиссии

__________________________________________________________________

о возможности либо невозможности выполнения соискателем лицензии

лицензионных требований и условий, необходимых для осуществления

лицензируемого вида деятельности, с указанием причин невозможности

выполнения указанных требований и условий)

Дата и подписи председателя и членов комиссии:

____________________ ___________________ _________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

____________________ ___________________ _________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)