ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ

ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЮ

В Федеральную службу

по техническому и экспортному контролю

Заявление

о продлении срока действия лицензии

индивидуальному предпринимателю

Прошу продлить ___________________________________________________

(указывается фамилия, имя и (в случае, если

__________________________________________________________________

имеется) отчество индивидуального предпринимателя,

данные документа, удостоверяющего его личность)

срок действия лицензии на осуществление __________________________

(указывается лицензируемый

__________________________________________________________________

вид деятельности: деятельность по технической защите

конфиденциальной информации либо деятельность

по разработке и (или) производству средств защиты

конфиденциальной информации)

на срок __________________________________________________________

(указывается срок продления действия лицензии)

Место жительства: ________________________________________________

(указывается адрес места жительства

индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки: _____________________________________________

(указываются почтовый адрес индивидуального

предпринимателя, адрес его электронной

почты (при наличии), контактный телефон)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого

вида деятельности)

Основной государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя

(ОГРНИП) _________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об

индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей __________________________________

(наименование, серия и номер,

__________________________________________________________________

дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения

сведений об индивидуальном предпринимателе в единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей,

наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию индивидуального предпринимателя)

Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе _______________________

(наименование, серия

__________________________________________________________________

и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки

индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе,

наименование и адрес места нахождения налогового органа,

осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложение: 1. Документ, подтверждающий уплату государственной

пошлины за переоформление документа,

подтверждающего наличие лицензии.

2. Сведения и копии документов, перечень которых

определен положением о лицензировании конкретного

вида деятельности.

(подпись, печать) (инициалы, фамилия)