ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО

НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ, ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЮ

В Федеральную службу

по техническому и экспортному контролю

Заявление

о переоформлении документа, подтверждающего

наличие лицензии, индивидуальному предпринимателю

Прошу переоформить _______________________________________________

(указывается фамилия, имя и (в случае,

__________________________________________________________________

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,

данные документа, удостоверяющего его личность)

документ, подтверждающий наличие лицензии (регистрационный N _____

от "__" ________ 20__ г.) на осуществление _______________________

_________________________________________________________________,

(указывается лицензируемый вид деятельности: деятельность

по технической защите конфиденциальной информации либо

деятельность по разработке и (или) производству средств защиты

конфиденциальной информации)

в связи в ________________________________________________________

(указывается основание для переоформления документа,

подтверждающего наличие лицензии, в соответствии

с частью 1 статьи 11 Федерального закона

от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности")

Место жительства: ________________________________________________

(указывается адрес места жительства

индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки: _____________________________________________

(указываются почтовый адрес индивидуального

предпринимателя, адрес его электронной

почты (при наличии), контактный телефон)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого

вида деятельности)

Государственный регистрационный номер записи о внесении

изменений в единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей (в связи с переоформлением документа,

подтверждающего наличие лицензии) ________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей ___________

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный

реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес

места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию изменений)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе _______________________

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя

на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения

налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложение: 1. Документ, подтверждающий уплату государственной

пошлины за переоформление документа,

подтверждающего наличие лицензии.

2. Сведения и копии документов, перечень которых

определен положением о лицензировании конкретного

вида деятельности.

(подпись, печать) (инициалы, фамилия)