Форма N 2а-страховщик

┌───────┐

│ КОДЫ │

├───────┤

Форма N 2а-страховщик по ОКУД │0710002│

С 1 января ├──┬──┬─┤

по 1 ___ 199_ г. Дата (год, месяц, число) ├──┴──┴─┤

Страховая организация __________________________ по ОКПО ├───────┤

Отрасль (вид деятельности) ____________________ по ОКОНХ ├───────┤

Орган управления государственным имуществом ____ по ОКПО ├───────┤

Единица измерения: тыс. руб. Контрольная сумма └───────┘

I. ФИНАНСОВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

┌──────────────────────────────────────────┬────┬───────┬────────┐

│ │Код │Прибыль│ Убыток │

│ Наименование показателя │стр.│(доход,│(расход,│

│ │ │ "+") │ "-") │

├──────────────────────────────────────────┼────┼───────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├──────────────────────────────────────────┼────┼───────┼────────┤

│Страховые платежи по обязательному │ │ │ │

│медицинскому страхованию │010 │ │ X │

│Доходы от размещения резервов по │ ├───────┼────────┤

│обязательному медицинскому страхованию, │ │ │ │

│предназначенные на пополнение резервов - │ │ │ │

│всего │020 │ │ X │

│ в том числе: │ ├───────┼────────┤

│ резерва оплаты медицинских услуг │021 │ │ X │

│ │ ├───────┼────────┤

│ запасного резерва │022 │ │ X │

│ резерва финансирования предупредительных│ ├───────┼────────┤

│ мероприятий │023 │ │ X │

│ │ ├───────┼────────┤

│Расходы на оплату медицинских услуг │030 │ X │ │

│Изменение резервов: │ ├───────┼────────┤

│ оплаты медицинских услуг │040 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│ запасного резерва │050 │ │ │

│Отчисления в резерв финансирования │ ├───────┼────────┤

│предупредительных мероприятий │060 │ X │ │

│Расходы на ведение дела, связанные с │ ├───────┼────────┤

│операциями по обязательному медицинскому │ │ │ │

│страхованию │070 │ X │ │

│Финансовый результат от прочих доходов и │ ├───────┼────────┤

│расходов, связанных с операциями по │ │ │ │

│обязательному медицинскому страхованию │080 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Финансовый результат от операций по │ │ │ │

│обязательному медицинскому страхованию │ │ │ │

│(стр. 010 + стр. 020 + стр. 040, гр. 3 + │ │ │ │

│стр. 050, гр. 3 + стр. 080, гр. 3 - │ │ │ │

│стр. 030 - стр. 040, гр. 4 - стр. 050, │ │ │ │

│гр. 4 - стр. 060 - стр. 070 - стр. 080, │ │ │ │

│гр. 4) │090 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Доходы от размещения резервов по │ │ │ │

│обязательному медицинскому страхованию (за│ │ │ │

│минусом доходов, предназначенных на │ │ │ │

│пополнение соответствующих страховых │ │ │ │

│резервов) │100 │ │ X │

│Прочие расходы, связанные с размещением │ ├───────┼────────┤

│резервов по обязательному медицинскому │ │ │ │

│страхованию │110 │ X │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Финансовый результат от размещения │ │ │ │

│резервов по обязательному медицинскому │ │ │ │

│страхованию │ │ │ │

│(стр. 100 - стр. 110) │120 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Прочие доходы, не связанные с операциями и│ │ │ │

│размещением резервов по обязательному │ │ │ │

│медицинскому страхованию │130 │ │ X │

│Прочие расходы, не связанные с операциями │ ├───────┼────────┤

│и размещением резервов по обязательному │ │ │ │

│медицинскому страхованию │140 │ X │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Финансовый результат от операций, не │ │ │ │

│относящихся непосредственно к страхованию │ │ │ │

│и размещению резервов по обязательному │ │ │ │

│медицинскому страхованию │ │ │ │

│(стр. 130 - стр. 140) │150 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Финансовый результат отчетного периода │ │ │ │

│(стр. 090, гр. 3 + стр. 120, гр. 3 │ │ │ │

│+ стр. 150, гр. 3 - стр. 090, гр. 4 - │ │ │ │

│стр. 120, гр. 4 - стр. 150, гр. 4) │160 │ │ │

│ │ │ │ │

│Экономия средств на ведение дела (стр. 010│ ├───────┼────────┤

│+ стр. 020 + стр. 040, гр. 3 + стр. 050, │ │ │ │

│гр. 3 - стр. 030 - стр. 040, гр. 4 - │ │ │ │

│стр. 050, гр. 4 - стр. 060 - стр. 070) │170 │ │ X │

└──────────────────────────────────────────┴────┴───────┴────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────┬────┬─────────┐

│ │Код │ На конец│

│ Наименование показателя │стр.│отчетного│

│ │ │ периода│

├─────────────────────────────────────────────────┼────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├─────────────────────────────────────────────────┼────┼─────────┤

│ Платежи в бюджет │ 200│ │

│ │ ├─────────┤

│ Отчисления в резервные капитал и фонды │ 210│ │

│ Отвлечено на: │ ├─────────┤

│ фонды накопления │ 220│ │

│ │ ├─────────┤

│ фонды потребления │ 230│ │

│ │ ├─────────┤

│ благотворительные цели │ 250│ │

│ │ ├─────────┤

│ другие цели │ 260│ │

└─────────────────────────────────────────────────┴────┴─────────┘