Приложение 5. Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца

Кому ___________________

________________________

(кого) _________________

________________________

(фамилия, имя, отчество

________________________

заявителя и его

________________________

родственное отношение

________________________

к умершему)

зарегистрированного по

адресу:

________________________

Телефон: _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ ПО СЛУЧАЮ ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА

Прошу назначить пенсию за умершего "__" _________ ____ г.

__________________________________________________________________

(звание, фамилия, имя, отчество, год и место рождения

__________________________________________________________________

умершего кормильца)

__________________________________________________________________

на следующих нетрудоспособных членов семьи: ______________________

__________________________________________________________________

(указать родственное отношение, фамилию, имя, отчество

__________________________________________________________________

и возраст членов семьи и не находятся ли они на полном

__________________________________________________________________

государственном обеспечении, а в отношении члена семьи,

__________________________________________________________________

занятого уходом за детьми до 14 лет, также работает он или нет)

Назначенную пенсию прошу перечислять в учреждение (филиал)

Сберегательного банка

__________________________________________________________________

(номер Сбербанка, а при необходимости и адрес)

на лицевой счет N ________________ либо переводить по почте ______

__________________________________________________________________

(Оборотная сторона формы)

Одновременно сообщаю следующее:

1. Семья ___________ получала (получает) пенсию __________________

(да, нет) (где, за кого, на

__________________________________________________________________

кого и в какое время)

2. Члены семьи имеют право на повышение пенсии и получение

надбавок к пенсии по следующим основаниям:

__________________________________________________________________

(указать, какие члены семьи и по каким основаниям -

__________________________________________________________________

участие в работах по ликвидации последствий радиационных

__________________________________________________________________

аварий, работа во время войны и др.)

3. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных

учреждений _______________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший __________

(да, нет)

имел других членов семьи:

__________________________________________________________________

(указать, каких членов семьи, место их регистрации и какую помощь

__________________________________________________________________

оказывал им глава семьи)

К заявлению прилагаю следующие документы: ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись заявителя _________________

"__" __________ ____ г.

Заявление принято "__" __________ ____ г.

Предъявлен паспорт серии _____ N ________, выданный ______________

__________________________________________________________________

Подпись должностного лица _____________