Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ГТК РФ от 25.01.2001 N 85 (ред. от 24.08.2006) "Об утверждении Инструкции о порядке пенсионного обеспечения сотрудников таможенных органов Российской Федерации и членов их семей"

Приложение 11. Пенсия по случаю потери кормильца (желтая полоса)

Приложение 11

к Инструкции о порядке

пенсионного обеспечения

сотрудников таможенных органов

Российской Федерации

и членов их семей

См. данную форму в MS-Word.

Размеры бланка 200 х 140 мм Пенсионное дело N ______

Изготовляется из в там. органе ________

плотной бумаги

ПЕНСИЯ ПО СЛУЧАЮ ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА (желтая полоса)

1. Фамилия, имя и отчество пенсионера ____________________________

__________________________________________________________________

2. Дата и место рождения _________________________________________

3. Спец. звание __________________________________________________

4. Должность _____________________________________________________

5. Кормилец умер "__" ____________ г. вследствие причин, связанных

(не связанных) с исполнением служебных обязанностей.

6. Получатель пенсии _____________________________________________

7. Члены семьи, на которых назначается пенсия:

┌───────┬────────┬────────────┬────────────┬─────────────────────┐

│Степень│Фамилия,│Число, месяц│Группа инва-│ Прекращение выплаты │

│родства│ имя и │и год рожде-│лидности │ пенсии │

│ │отчество│ния │ ├──────────┬──────────┤

│ │ │ │ │ дата │ причина │

├───────┼────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────┼────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────┼────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────┼────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───────┴────────┴────────────┴────────────┴──────────┴──────────┘

8. Ден. довольствие:

а) долж. оклад ___________________________________________ руб.

б) оклад по спец. званию _________________________________ руб.

в) проц. надбавка за выслугу лет ____% ___________________ руб.

г) стоимость прод. пайка _________________________________ руб.

9. Надбавки к пенсии и повышения _________________________________

__________________________________________________________________

10. Пенсия назначена с "__" ____________ ____ г. на ______________

иждивенца(ов) в размере ______%

11. Сумма пенсии в месяц _________________________________________

12. Пенсия подлежит выплате до ___________________________________

13. Условия выплаты пенсии _______________________________________

14. Удержания из пенсии __________________________________________

__________________________________________________________________

15. Сбербанк N _________________ лиц. счет N _____________________

Сбербанк N _____________________ лиц. счет N _____________________

Сбербанк N _____________________ лиц. счет N _____________________

16. Адрес пенсионера и телефон ___________________________________

__________________________________________________________________

17. Прочие отметки _______________________________________________

М.П. Руководитель там. органа ___________________

Начальник подразделения

пенсионной службы ________________

"__" ____________ ____ г.

Примечание. Форму оборотной стороны карточки (п. 18) см. в приложении 9 к настоящей Инструкции.

Приложение 10. Пенсия по инвалидности (синяя полоса) Приложение 12. Алфавитная карточка