Приложение 9. Пенсия за выслугу лет (красная полоса)

Размеры бланка 200 х 140 мм Пенсионное дело N ______

Изготовляется из в там. органе ________

плотной бумаги

ПЕНСИЯ ЗА ВЫСЛУГУ ЛЕТ (красная полоса)

1. Фамилия, имя и отчество пенсионера ____________________________

__________________________________________________________________

2. Дата и место рождения _________________________________________

3. Спец. звание __________________________________________________

4. Должность _____________________________________________________

5. Дата и статья увольнения ______________________________________

6. Получатель пенсии _____________________________________________

7. Выслуга лет _________________% ________________________________

8. Ден. довольствие:

а) долж. оклад ______________________________________________ руб.

б) оклад по спец. званию ____________________________________ руб.

в) проц. надбавка за выслугу лет _______% ___________________ руб.

г) стоимость прод. пайка ____________________________________ руб.

_____________________________________________________________ руб.

Итого _______________ руб.

9. Надбавки к пенсии и повышения _________________________________

__________________________________________________________________

10. Пенсия назначена с "__" _____________ ____ г.

11. Сумма пенсии в месяц _________________________________________

12. Пенсия подлежит выплате до ___________________________________

13. Условия выплаты пенсии _______________________________________

14. Удержания из пенсии __________________________________________

__________________________________________________________________

15. Сбербанк N _________________ лиц. счет N _____________________

Сбербанк N _____________________ лиц. счет N _____________________

Сбербанк N _____________________ лиц. счет N _____________________

16. Адрес пенсионера и телефон ___________________________________

__________________________________________________________________

17. Прочие отметки _______________________________________________

Руководитель там. органа _________

Начальник подразделения

пенсионной службы ________________

М.П.

"__" ____________ ____ г.

┌────────────┬────────┬─────────────────────┬──────┬─────────────┐

│С какой даты│N списка│Основание перерасчета│Размер│Условия вып- │

│ │ │ │пенсии│латы (на дом,│

│ │ │ │ │через Сбер- │

│ │ │ │ │банк) │

├────────────┼────────┼─────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

├────────────┼────────┼─────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

├────────────┼────────┼─────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

└────────────┴────────┴─────────────────────┴──────┴─────────────┘