Приложение 10. Пенсия по инвалидности (синяя полоса)

Размеры бланка 200 х 140 мм Пенсионное дело N ______

Изготовляется из в там. органе ________

плотной бумаги

ПЕНСИЯ ПО ИНВАЛИДНОСТИ (синяя полоса)

1. Фамилия, имя и отчество пенсионера ____________________________

__________________________________________________________________

2. Дата и место рождения _________________________________________

3. Спец. звание __________________________________________________

4. Должность _____________________________________________________

5. Дата и причина увольнения _____________________________________

6. Получатель пенсии _____________________________________________

7. Признан инвалидом _____ группы вследствие причин, связанных (не

связанных) с исполнением служ. обязанностей с "__" ____________ г.

8. Ден. довольствие:

а) долж. оклад ___________________________________________ руб.

б) оклад по спец. званию _________________________________ руб.

в) проц. надбавка за выслугу лет ____% ___________________ руб.

г) стоимость прод. пайка _________________________________ руб.

9. Надбавки к пенсии и повышения _________________________________

__________________________________________________________________

10. Пенсия назначена с "__" _____________ ____ г.

11. Сумма пенсии в месяц _________________________________________

12. Пенсия подлежит выплате до ___________________________________

13. Условия выплаты пенсии _______________________________________

14. Удержания из пенсии __________________________________________

__________________________________________________________________

15. Сбербанк N _________________ лиц. счет N _____________________

Сбербанк N _____________________ лиц. счет N _____________________

Сбербанк N _____________________ лиц. счет N _____________________

16. Адрес пенсионера и телефон: __________________________________

__________________________________________________________________

17. Прочие отметки _______________________________________________

М.П. Руководитель там. органа ___________________

Начальник подразделения

пенсионной службы ________________

"__" ____________ ____ г.