Приложение N 3. Подтверждение о фиксации сведений об импорте фасованной спиртосодержащей продукции в единой государственной автоматизированной информационной системе учета объема производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ ________________________________________ │

│ (наименование таможенного органа) │

│ │

│ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ │

│ │

│N __________ "__" ___________ 200_ года│

│ │

│ о фиксации сведений об импорте фасованной │

│ спиртосодержащей продукции в единой государственной │

│ автоматизированной информационной системе учета │

│ объема производства и оборота этилового спирта, │

│ алкогольной и спиртосодержащей продукции │

│ по заявке N ___ от "__" ____________ 200_ г. │

│ │

│1. ЗАЯВИТЕЛЬ ___________________________________________________│

│ (наименование организации, осуществляющей импорт │

│ фасованной спиртосодержащей продукции) │

│1.2. Местонахождение ___________________________________________│

│ (юридический адрес) │

│ ___________________________________________│

│ (фактический адрес) │

│1.3. ИНН _________________ КПП _______________ │

│2. ФАСОВАННАЯ СПИРТОСОДЕРЖАЩАЯ ПРОДУКЦИЯ │

│2.1. Страна происхождения ______________________________________│

│2.2. Наименование вида продукции _______________________________│

│2.3. Производитель _____________________________________________│

│ (наименование производителя) │

│2.4. Наименование продукции ____________________________________│

│2.5. Содержание этилового спирта _________________ │

│ (в процентах) │

│2.6. Объем безводного (стопроцентного) спирта: _________ (в дал)│

│2.7. Объем продукции ___________________________________ (в дал)│

│2.8. Объем продукции в потребительской таре _________ (в литрах)│

│2.9. Количество единиц фасованной спиртосодержащей продукции ___│

│________ (в штуках) │

│3. ЛИЦЕНЗИЯ, ВЫДАННАЯ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЮ │

│(N 171-ФЗ от 22.11.1995) │

│3.1. Номер ______ 3.2. Дата выдачи "__" __________ 200_ г. │

│3.3. Срок действия до "__" _________ 200_ г. │

│4. СЕРТИФИКАТ СООТВЕТСТВИЯ │

│4.1. Номер ______ 4.2. Дата выдачи "__" __________ ____ г. │

│4.3. Срок действия до "__" _________ ____ г. │

│4.4. Кем выдан: ________________________________________________│

│ (наименование органа по сертификации, │

│ выдавшего сертификат соответствия) │

│5. ВНЕШНЕТОРГОВЫЙ ДОГОВОР НА ИМПОРТ ПРОДУКЦИИ │

│5.1. Номер __________ 5.2. Дата заключения "__" ________ 200_ г.│

│6. Версия программных средств для фиксации сведений в ЕГАИС ____│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│7. Подпись ответственного лица, принявшего подтверждение, и│

│дата приема │

│ ____________________________│

│ (должность, фамилия, и.о.) │

│ _________________ │

│ (подпись) │

│ "__" _________ 200_ г.│

│ │

│8. Подпись руководителя организации │

│ ____________________________│

│ (фамилия, и.о.) │

│ _________________ │

│ (подпись) │

│ М.П. "__" _________ 200_ г.│

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘