Приложение N 4. Подтверждение о фиксации сведений об алкогольной продукции, не маркируемой акцизными марками, в единой государственной автоматизированной информационной системе учета объема производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ ________________________________________ │

│ (наименование таможенного органа) │

│ │

│ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ │

│ │

│N __________ "__" ___________ 200_ года│

│ │

│ о фиксации сведений об алкогольной продукции, │

│ не маркируемой акцизными марками, в единой государственной │

│ автоматизированной информационной системе учета объема │

│ производства и оборота этилового спирта, алкогольной │

│ и спиртосодержащей продукции │

│ по заявке N ___ от "__" ____________ 200_ г. │

│ │

│1. ЗАЯВИТЕЛЬ ___________________________________________________│

│ (наименование организации, осуществляющей импорт │

│ этилового спирта) │

│1.2. Местонахождение ___________________________________________│

│ (юридический адрес) │

│ ___________________________________________│

│ (фактический адрес) │

│1.3. ИНН _________________ КПП _______________ │

│2. АЛКОГОЛЬНАЯ ПРОДУКЦИЯ │

│2.1. Страна происхождения ______________________________________│

│2.2. Вид _______________________________________________________│

│ (водка, коньяк, вино, натуральное вино и т.п.) │

│2.3. Производитель _____________________________________________│

│ (наименование производителя) │

│2.4. Наименование алкогольной продукции ________________________│

│2.5. Содержание этилового спирта (крепость): _______________ │

│ (в процентах) │

│2.6. Объем алкогольной продукции _______________________ (в дал)│

│2.7. Объем безводного (стопроцентного) спирта: _________ (в дал)│

│2.8. Количество единиц алкогольной продукции ________ (в штуках)│

│3. ЛИЦЕНЗИЯ, ВЫДАННАЯ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЮ │

│(N 171-ФЗ от 22.11.1995) │

│3.1. Номер ______ 3.2. Дата выдачи "__" __________ 200_ г. │

│3.3. Срок действия до "__" _________ 200_ г. │

│4. ЛИЦЕНЗИЯ НА ИМПОРТ ТОВАРА (N 164-ФЗ от 08.12.2003) │

│4.1. Номер ___________ 4.2. Дата выдачи "__" ___________ 200_ г.│

│5. СЕРТИФИКАТ СООТВЕТСТВИЯ │

│5.1. Номер ______ 5.2. Дата выдачи "__" __________ ____ г. │

│5.3. Срок действия до "__" _________ ____ г. │

│5.4. Кем выдан: ________________________________________________│

│ (наименование органа по сертификации, │

│ выдавшего сертификат соответствия) │

│6. ВНЕШНЕТОРГОВЫЙ ДОГОВОР НА ИМПОРТ ПРОДУКЦИИ │

│6.1. Номер _________ 6.2. Дата заключения "__" _________ 200_ г.│

│7. Версия программных средств для фиксации сведений в ЕГАИС ____│

│8. Подпись ответственного лица, принявшего подтверждение, и│

│дата приема │

│ ____________________________│

│ (должность, фамилия, и.о.) │

│ _________________ │

│ (подпись) │

│ "__" _________ 200_ г.│

│ │

│8. Подпись руководителя организации │

│ ____________________________│

│ (фамилия, и.о.) │

│ _________________ │

│ (подпись) │

│ М.П. "__" _________ 200_ г.│

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘