Оборотная сторона

(оборотная сторона)

Идентификационный номер налогоплательщика ________________________

Место нахождения и места осуществления лицензируемого вида

деятельности _____________________________________________________

(указывается адрес места нахождения

__________________________________________________________________

(места жительства - для индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

и адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Настоящая лицензия предоставлена на срок до "__" _______ ____ г.

на основании решения лицензирующего органа от "__" _______ ____ г.

N ___________

_____________________ _____________________ ______________________

(должность (подпись (Ф.И.О.

уполномоченного лица) уполномоченного лица) уполномоченного лица)

М.П.

Действие настоящей лицензии продлено на срок до "__" _____ ____ г.

на основании решения лицензирующего органа от "__" _____ ____ г.

N ____________

_____________________ _____________________ ______________________

(должность (подпись (Ф.И.О.

уполномоченного лица) уполномоченного лица) уполномоченного лица)

М.П.