Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФФОМС N 53, ФСС РФ N 102 от 05.05.2006 (ред. от 17.07.2006) "О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005 г. N 876 "О порядке финансового обеспечения в 2006 году расходов на оплату услуг по дополнительной...

Приложение N 6. Реестр счетов по оплате 25 процентов суммы счетов за первичную медико-санитарную помощь, оказанную работающим гражданам, оплаченных страховыми медицинскими организациями (при их отсутствии - территориальными фондами обязательного медицинского страхования) (Форма)

Приложение N 6

к Приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

и Фонда социального страхования

Российской Федерации

от 5 мая 2006 г. N 53/102

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФФОМС N 78, ФСС РФ N 162 от 17.07.2006)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

Составляется Территориальным фондом

обязательного медицинского страхования,

представляется в Региональное отделение

Фонда социального страхования

Российской Федерации не позднее

20 числа месяца, следующего за отчетным.

РЕЕСТР СЧЕТОВ

по оплате 25 процентов суммы счетов

за первичную медико-санитарную помощь, оказанную

работающим гражданам, оплаченных страховыми медицинскими

организациями (при их отсутствии - территориальными

фондами обязательного медицинского страхования)

за ____________________ 200_ г.

(месяц)

ТФОМС ____________________________________________________________

(полное наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

Адрес ____________________________________________________________

(адрес территориального фонда обязательного медицинского

страхования)

РО ФСС России ____________________________________________________

(полное наименование регионального отделения Фонда

социального страхования Российской Федерации)

┌────────────┬───┬───┬────────┬──────────────┬───────────────────┐

│Наименование│ИНН│КПП│Номер и │Сумма оплачен-│ Счет на оплату │

│и адрес │ │ │ дата │ных счетов │ 25 процентов суммы│

│амбулаторно-│ │ │договора│(руб., коп.) │ оплаченных счетов │

│поликлини- │ │ │ │ ├─────┬────┬────────┤

│ческого уч- │ │ │ │ │Номер│Дата│ Сумма │

│реждения │ │ │ │ │ │ │ (руб., │

│ │ │ │ │ │ │ │ коп.) │

├────────────┼───┼───┼────────┼──────────────┼─────┼────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├────────────┼───┼───┼────────┼──────────────┼─────┼────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼───┼───┼────────┼──────────────┼─────┼────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼───┼───┼────────┼──────────────┼─────┼────┼────────┤

│ ИТОГО:│ X │ X │ X │ │ X │ X │ │

└────────────┴───┴───┴────────┴──────────────┴─────┴────┴────────┘

Достоверность и полноту сведений, приведенных в Реестре,

подтверждаем.

Руководитель ____________ ___________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ____________ ___________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Дата составления "__" ___ 200_ г. Дата получения "__" ____ 200_ г.

реестра реестра

Исполнитель ______________ телефон _____________

(ФИО)

Приложение N 5. Реестр счетов по оплате дополнительной диспансеризации работающих граждан (Форма) Приложение N 7. Отчет об использовании средств на оплату дополнительной диспансеризации работающих граждан и оказанной им первичной медико-санитарной помощи, полученных от региональных отделений Фонда социального страхования Российской Федерации (Форма)