Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФФОМС N 53, ФСС РФ N 102 от 05.05.2006 (ред. от 17.07.2006) "О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005 г. N 876 "О порядке финансового обеспечения в 2006 году расходов на оплату услуг по дополнительной...

Приложение N 5. Реестр счетов по оплате дополнительной диспансеризации работающих граждан (Форма)

Приложение N 5

к Приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

и Фонда социального страхования

Российской Федерации

от 5 мая 2006 г. N 53/102

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

Составляется Территориальным фондом

обязательного медицинского страхования,

представляется в Региональное отделение

Фонда социального страхования

Российской Федерации не позднее

20 числа месяца, следующего за отчетным

РЕЕСТР СЧЕТОВ

по оплате дополнительной диспансеризации работающих граждан

за ____________________ 200_ г.

(месяц)

ТФОМС ____________________________________________________________

(полное наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

Адрес ____________________________________________________________

(адрес территориального фонда обязательного медицинского

страхования)

РО ФСС РФ ________________________________________________________

(полное наименование регионального отделения Фонда

социального страхования Российской Федерации)

┌────────────┬───┬───┬────────┬───────┬──────┬───────────────────┐

│Наименование│ИНН│КПП│Номер и │Числен-│Норма-│ Счет на оплату │

│ и адрес │ │ │ дата │ность │тив │ дополнительной │

│организации,│ │ │договора│граж- │зат- │ диспансеризации │

│ оказавшей │ │ │ │дан │рат ├─────┬────┬────────┤

│медицинские │ │ │ │ │(руб.)│Номер│Дата│ Сумма │

│ услуги │ │ │ │ │ │ │ │ (руб.) │

│ │ │ │ │ │ │ │ │(гр. 5 x│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ гр. 6) │

├────────────┼───┼───┼────────┼───────┼──────┼─────┼────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

├────────────┼───┼───┼────────┼───────┼──────┼─────┼────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼───┼───┼────────┼───────┼──────┼─────┼────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼───┼───┼────────┼───────┼──────┼─────┼────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼───┼───┼────────┼───────┼──────┼─────┼────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼───┼───┼────────┼───────┼──────┼─────┼────┼────────┤

│ ИТОГО: │ X │ X │ X │ │ X │ X │ X │ │

└────────────┴───┴───┴────────┴───────┴──────┴─────┴────┴────────┘

Достоверность и полноту сведений, приведенных в Реестре,

подтверждаем.

Руководитель ____________ ___________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ____________ ___________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Дата составления "__" ___ 200_ г. Дата получения "__" ____ 200_ г.

реестра реестра

Исполнитель ______________ телефон _____________

(ФИО)

Таблица 2 Приложение N 6. Реестр счетов по оплате 25 процентов суммы счетов за первичную медико-санитарную помощь, оказанную работающим гражданам, оплаченных страховыми медицинскими организациями (при их отсутствии - территориальными фондами обязательного медицинского страхования) (Форма)