Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

В Министерство Российской Федерации

по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации, обработку и использование моих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью

организации учета выдачи специального удостоверения единого образца

гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на

Чернобыльской АЭС.

1. Дата рождения: _____________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

(наименование, серия и номер

___________________________________________________________________________

документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства: ________________________________

___________________________________________________________________________

4. Специальное удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (при

наличии): _________________________________________________________________

(серия и номер документа, кем и когда выдан)

5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи

специального удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,

определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

______________________

(Ф.И.О.) "__" ______________ 20__ г.

______________

(подпись)